Рецидив рака предстательной железы (простаты) после радикальной простатэктомии

Статья на тему: «рецидив рака предстательной железы (простаты) после радикальной простатэктомии». Узнайте больше о лечении болезни.

Лечение рецидива рака простаты

Лечение рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Сроки и тактика лечения при подъёме уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае рецидива после операции возможны наблюдение, облучение ложа опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия рака простаты (в том числе комбинированная, периодическая или сочетанное применение финастерида и антиандрогенов), а также сочетание гормоно- и химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после лучевой терапии.

Гормонотерапия

При высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м, индексе Глисона более 7, нерадикальной операции и местнораспространённых опухолях рТ3b, рТxN1) целесообразна ранняя гормонотерапия. Однако ее влияние на выживаемость до сих пор не установлено. При ранней гормонотерапии метастазы возникают реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях примерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает испытание МRС, в котором рецидив был отмечен у всех больных, получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после простатэктомии при опухолях рТ3b, рТхN1, и индексе Глисона 8.

Монотерапию антиандрогенными препаратами больные переносят лучше, чем комбинированную (реже возникают приливы, снижение потенции, утрата полового влечения), однако антиандрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках. У больных без отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом, антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повышении уровня ПСА после радикального лечения (особенно у относительно молодых больных без сопутствующих заболеваний).

Наблюдение при рецидиве рака простаты

Динамическое наблюдение обычно проводят при индексе Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повышении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев. В таких случаях медиана времени до возникновения метастазов составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов до наступления летального исхода – ещё 5 лет.

HIFU-терапия

В последнее время появляется всё больше данных о результатах HIFU-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего рецидив обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически (биопсия). Тем не менее HIFU-терапия лить отодвигает сроки назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости отсутствуют.

Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэктомии

При местном рецидиве и уровне ПСА менее 1,5 нг/мл показана лучевая терапия до СОД 64-66 Гр,

Если больной ослаблен или возражает против облучения, при местном рецидиве возможно динамическое наблюдение

При росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив, показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазирования.

В качестве гормонотерапии можно использовать аналоги гонадолиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут).

Лечение рецидива после лучевой терапии

Наиболее часто больные с рецидивом после лучевой терапии получают гормонотерапию (до 92%). Без лечения время от повышения уровня ПСА до манифестации рецидива составляет около 3 лет. Кроме гормонотерапии при рецидиве после облучения возможно и местное лечение – простатэктомия, HIFU-терапия, криотерапия, брахитерапия. Простатэктомия не нашла широкого применения из-за частых осложнений (недержание мочи, повреждение прямой кишки), а также из-за высокого риска местного рецидива. Однако при тщательном отборе больных эта операция может обеспечить длительный безрецидивный период,

По последним данным. 5-летняя безрецидивная выживаемость после лучевой терапии соответствует таковой после первичной простатэктомии, проведённой на тех же стадиях заболевания, 10-летняя выживаемость составляет 60-66%. В течение 10 лет от прогрессирования опухоли умирают 25-30% больных. При локализованных опухолях, отсутствии опухолевых клеток в крае резекции, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в лимфатические узлы безрецидивная выживаемость достигает 70-80% по сравнению с 40-60% при местнораспространённых опухолях.

Простатэктомия при местном рецидиве оправдана при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности ЖИЗНИ не менее 10 лет, опухолях индексе Глисона менее 7 и уровне ПСА менее 10 нг/мл. В остальных случаях до операции сложно определить распространённость опухоли, что повышает риск передней или тотальной экзентерации, осложнений, а также повторною рецидива.

Рекомендовано динамическое наблюдение за больными с вероятным местным рецидивом (из группы низкого риска, с поздним рецидивом и медленным ростом уровня ПСА), настроенными против повторного радикального лечения. Ретроспективный анализ не обнаружил преимуществ гормонотерапии по сравнению с динамическим наблюдением при времени удвоения уровня ПСА более 12 мес; 5-летняя выживаемость без метастазирования составила 88% при гормонотерапии и 92% – на фоне наблюдения.

Клинические рекомендации по обследованию при подозрении на рецидив рака простаты

После простатэктомии, если уровень ПСА менее 20 нг/мл и скорость его прироста менее 20 нг/мл в год, КТ брюшной полости и малого таза малоинформативна.

Эндоректальная МРТ помогает обнаружить местный рецидив при низком уровне ПСА (1-2 нг/мл). ПЭТ пока не получила широкого распространения.

Сцинтиграфия с мечеными антителами к простатическому мембранному антигену позволяет обнаружить рецилив у 60-80% больных независимо от уровня ПСА.

Биопсию для подтверждения местного рецидива проводят через 18 мес и более после облучения.

Клинические рекомендации по лечению рецидива после лучевой терапии

У отдельных больных с местным рецидивом возможно выполнение простатэктомии.

При противопоказаниях к операции возможно проведение брахитерапии, HIFU-терапии или криодеструкции.

При вероятном системном рецидиве возможна гормонотерапия рака простаты.

Клинические рекомендации по лечению рецидивов после радикального лечения

Вероятный местный рецидив после простатэктомии	Возможна лучевая терапия в дозе не менее 64 Гр желательно начать её при уровне ПСА менее 1.5 нг/мл. В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией
Вероятный местный рецидив после лучевой терапии	В отдельных случаях возможна простатэктомия, но больному нужно сообщить о сравнительно высоком риске осложнений. В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией.
Вероятный системный рецидив	Ранняя гормонотерапия замедляет прогрессирование и может увеличить выживаемость по сравнению с отсроченной. Местное лечение проводят только в паллиативных целях.

Злокачественные опухоли предстательной железы – одни из самых распространенных неопластических процессов у мужчин преклонного возраста. Данные статистики говорят о том, что у каждого седьмого-восьмого мужчины старше 75 лет обнаруживается карцинома простаты. Болезнь встречается и у более молодых мужчин. На ранних стадиях рак диагностируется как случайная находка (при попытке обнаружения другой патологии) или при проведении профилактического осмотра и инструментальной диагностики.

После верификации диагноза врач предлагает тактику лечения. Как правило, при I-II стадии выбор падает на хирургическое вмешательство – проведение радикальной простатэктомии (удаления тканей предстательной железы вместе с первичным очагом, а также семенных пузырьков и регионарных лимфатических узлов). К сожалению, даже успешное осуществление операции не гарантирует отсутствия рецидива процесса в ближайшем или отдаленном будущем.

За первые 5 лет после осуществления удаления пораженной предстательной железы с необходимостью проведения противорецидивного лечения сталкивается 16-35% мужчин. Риск возникновения рецидива злокачественного неопластического процесса в первые 10 лет после осуществленной радикальной простатэктомии находится в диапазоне 27-53%.

По устаревшим критериям, за появление нового очага рака предстательной железы принимали объемное образование, обнаруживаемое пальпаторно. Новые стандарты указывают на то, что признаком рецидивирования является повышение концентрации ПСА от 0,2 нг/мл и выше, фиксируемое в двух и более анализах. Проанализировав концентрацию ПСА, важно разобраться, какой характер носит рецидив. Возобновление злокачественного роста может носить местный или генерализованный характер.

Исследования для установления степени распространенности рецидива:

• ТРУЗИ простаты;
• МРТ органов малого таза;
• КТ забрюшинного пространства;
• КТ органов таза;
• ПЭТ;
• остеосцинтигарфия;
• взятие биоптата из зоны уретровезикального анастомоза.

Как правило, пальпаторное исследование опухоли предстательной железы при низкой концентрации ПСА (значения близки к нулю) не имеет диагностической ценности. Томография (компьютерная или магнитно-резонансная) и сцинтиграфия при первых признаках опухолевого роста также малоинформативны. Положительный результат проведения сцинтиграфии обычно не превышает 5% при условии, что ПСА ниже 40 нг/мл. Местный рецидив успешно фиксируется при осуществлении эндоректальной МРТ (до 81% случаев). Хорошо зарекомендовала себя позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Эффективной методикой обнаружения злокачественного роста является сцинтиграфия с использованием антител к простатическому мембранному антигену. Эта технология позволяет найти новый злокачественный очаг у 60-80% пациентов.

Исследование биоптата опухоли предстательной железы подтверждает неопластический процесс в 54% случаев. Если концентрация ПСА менее 0,5 нг/мл обнаружить раковые клетки получается лишь в 28%. Исходя из этого гистологическое исследование нецелесообразно, оптимально ориентироваться на характеристики прироста ПСА.

Критерии, по которым дифференцируется местно распространенный рецидив от генерализации рака:

• время после осуществленной радикальной простатэктомии, за которое произошло повышение концентрации ПСА;
• период времени после радикальной простатэктомии, потребовавшийся для удвоения концентрации ПСА;
• уровень дифференцировки атипичных клеток (шкала Глисона);
• стадия опухолевого процесса по классификации TNM.

Показатели, указывающие на местный очаг рака предстательной железы:

• концентрация ПСА, превышающая 0,2 нг/мл, обнаружена спустя как минимум три года после проведенной радикальной простатэктомии;
• период, необходимый для удвоения концентрации ПСА, составляет минимум 11 месяцев;
• оценка по шкале Глисона не больше 6;
• стадия рака не выше T3a.

Показатели, свидетельствующие о генерализации рака:

• уровень ПСА значительно повысился спустя год после хирургического вмешательства;
• для удвоения содержания ПСА в сыворотке крови требуется не более полугода;
• индекс Глисона 8-10;
• стадия рака T3b.

Для лечения врачи используют так называемые спасительные методики.

Они включают:

• проведение спасительной радикальной простатэктомии;
• проведение спасительной дистанционной лучевой терапии;
• проведение высокодозной брахитерапии;
• осуществление криоабляции;
• осуществление HIFU-терапии.

При лучевой терапии доза облучения составляет 64-66 Гр на ложе удаленной простаты. Результат такой терапии напрямую связан с уровнем ПСА, зафиксированным при постановке диагноза и до начала вмешательства. Если концентрация антигена не превышала 0,2 нг/мл, пятилетняя выживаемость находится на уровне 77%. Если уровень ПСА составлял 0,2 нг/мл, через 5 лет оставались в живых 34% пациентов. Лучевая терапия бессмысленна при содержании антигена на уровне 1 нг/мл: спустя 5 лет все пациенты гибли от последствий рецидива.

Хороший результат показывало использование лучевой терапии после осуществления HIFU-терапии: пятилетняя безрецидивная выживаемость достигала уровня 64%. Часто вслед за лучевой терапией врачи предлагают провести новую операцию, называемую спасительной радикальной простатэктомией.

Это вмешательство считается трудновыполнимым и сопряженным с возникновением ряда осложнений:

• формирование стриктуры (сужения) уретровезикального анастомоза наблюдается до 26% случаев;
• травма прямой кишки в процессе проведения операции (до 2%);
• потеря контроля над сфинктером мочевого пузыря (недержание мочи) возникает до 56% эпизодов;
• острая задержка мочи (до 10%);
• присоединение вторичной инфекции (до 2%).

Выполнение спасительной радикальной простатэктомии, связанной с рецидивом рака предстательной железы, может оказаться целесообразным после осуществленной HIFU-терапии или после криоабляции.

Применение высокодозной брахитерапии оправдано при наличии следующих показаний:

• не обструктивное мочеиспускание;
• период, необходимый для удвоения уровня ПСА, больше полугода;
• индекс Глисона не превышает 6 баллов;
• максимальная концентрация ПСА 10 нг/мл;
• прогнозируемая продолжительность жизни как минимум 5 лет.

Высокодозная брахитерапия при обнаружении нового очага рака проводится после непрерывной брахитерапии или вслед за дистанционной лучевой терапии.

Самыми распространенными считаются следующие осложнения:

• острая задержка мочи (14%);
• обнаружение эритроцитов в моче (4%);
• нарушения мочеиспускания (6%);
• повреждение прямой кишки (4%);
• возникновение кровотечения из прямой кишки (2%).

Осуществление спасительной криоабляции предпочтительно при следующих показаниях:

• стадия рака не выше T2c;
• сумма баллов по шкале Глисона не превышает 7;
• на момент применения дистанционной лучевой терапии содержание ПСА не превышало 10 нг/мл;
• объем простаты не более 20-30 мл.

При соблюдении этих условий выживаемость на протяжении 5 лет достигает 59%. Криоабляция трудноосуществима при объеме органа свыше 40 мл, инвазии семенных пузырьков.

Возможные осложнения:

• потеря контроля над сфинктером мочевого пузыря (недержание мочи);
• задержка отделения мочи;
• формирование свищей;
• болезненность области промежности;
• некроз мочеиспускательного канала, если в анамнезе указана трансуретральная резекция простаты.

Спасительная HIFU-терапия не используется в случае обструктивного мочеиспускания, а предшествовавшая трансуретральная резекция не является препятствием для вмешательства. В остальном показания аналогичны таковым для проведения криоабляции.

Осложнения методики, проводимой после лучевой терапии:

• задержка мочи;
• формирование свищей;
• недержание мочи;
• сужение просвета мочеиспускательного канала;
• формирование склероза в области шейки мочевого пузыря.

HIFU-терапия осуществляется также после радикальной простатэктомии и брахитерапии. Применение гормональных препаратов. Если до проведения операции по поводу рака предстательной железы уровень ПСА был от 20 нг/мл, сумма баллов по Глисону минимум 7, а опухоль относилась к местно распространенным, целесообразно назначение гормональных препаратов. В онкоурологической практике применяются антиандрогены, комбинированная гормонотерапия, используется бикалутамид при условии отсутствия отдаленных отсевов опухоли. Также врач может порекомендовать хирургическую кастрацию.

Динамическое наблюдение врач может предложить при следующих условиях:

• уровень дифференцировки опухолевых клеток не выше 7 баллов по Глисону;
• уровень ПСА начал повышаться как минимум через 24 месяца после радикальной простатэктомии, выполненной поводу первичного рака предстательной железы.

Метастазирование в среднем происходит спустя 8 лет от изменения содержания в крови антигена. Смерть пациента от рака наступает еще по прошествии 5 лет (среднее значение).

После многочисленных исследований было доказано, что почти у половины пациентов, которые были прооперированы по поводу радикальной простатэктомии, возможны рецидивы.  Поэтому в послеоперационном периоде важно получать противорецидивную терапию, регулярно обследоваться и полностью пересмотреть образ жизни.

Диагностика

Рецидив рака предстательной железы может развиться после радикальной простатэктомии в тканях, расположенных вокруг удаленной простаты или затронуть другие, отдаленные органы с тканями. Это могут быть легкие, кости и лимфатические узлы.

На начальном этапе диагностики определяется, какой формой заболевание проявилось: локализованной или распространенной. Если начался распространенный рецидив рака предстательной железы, то точно устанавливается, в каком органе или тканях локализовались злокачественные клетки.

Для диагностики рака в этот период используется целый комплекс исследований: компьютерная томограмма, магнитнорезонансная томограмма, радиоизотопное сканирование.  Также важны показатели простатоспецифического антигена, с помощью которого определяется то, с какой скоростью растут раковые клетки в тканях, расположенных в месте удаленной простаты.

После удаления железы методом радикальной простатэктомии развивается так называемый резистивный рак предстательной железы. У некоторых мужчин в результате диагностики единственным показателем того, что произошел рецидив рака, будет повышенный уровень простатического специфического антигена. У других мужчин осложнение заболевания может быть диагностировано после проведения обычного рентгенографического исследования.

Если уровень антигена колеблется более, чем на 0,2 нг/мл после двух последовательных измерений, это говорит о том, что произошел так называемый биохимический рецидив. Если прирост за этот период незначительный, таким пациентам показана местная терапия. В противном случае — системная.

Клинические симптомы

Рецидив рака предстательной железы после простатэктомии на ранней стадии проходит бессимптомно.  В тот период, когда происходит механическое сдавление мочеиспускательного канала, пациента бескокоят частые позывы помочиться, моча выходит болезненно. Возможны примеси крови в моче.  Пациент отмечает, что начались проблемы в половой сфере:

• постоянные боли в паху;
• импотенция;
• эректильные расстройства;
• примеси крови в сперме.

Местный рецидив после простатэктомии, разрастаясь, проникает в мочевой пузырь и прямую кишку.  Пациент жалуется на стойкую задержку мочи, хронические запоры и следы крови в кале.

Системный рецидив рака в период после простатэктомии локализуется чаще всего в тканях опорно-двигательного аппарата: поясничный отдел позвоночника, тазовые кости, бедренные кости.  Пациента беспокоят боли, высок риск патологических переломов. Если поражен позвоночник, у мужчины могут возникнуть неврологические расстройства.

Системный процесс рака предстательной железы после радикальной простатэктомии вторичными очагами распространяется в клетки легочной ткани, печени, почек, головного и спинного мозга:

1. При поражении легочной ткани пациента беспокоит кашель, боль в груди, кровохарканье.
2. При поражении печени у мужчины печень увеличена, развивается желтуха.
3. При поражении почек пациент жалуется на боли в пояснице, расстройства мочеиспускания, отеки нижних конечностей.
4. Метастазы в ткани головного мозга проявляются упорными головными болями, тошнотой, рвотой.

На поздних стадиях рецидива после радикальной операции удаления предстательной железы мужчина выглядит истощенным, со значительной потерей массы тела. Его беспокоит лихорадка, и развиваются признаки общей интоксикации организма.

Терапия

Цель лечения после радикальной простатэктомии предстательной железы — улучшить самочувствие мужчины и устранить симптомы, которые дает рецидив. Врач учитывает то, потенциальный положительный эффект в этот период должен преобладать над возможными побочными действиями такой терапии

Лечение и восстановление в период после удаления зависят от общего состояния самого пациента и того, какого вида терапия была первоначальной. Если мужчина после операции по поводу радикальной простатэктомии, и повторный процесс начался в месте удаленной предстательной железы, основное лечение — это лучевая терапия.

В случае, когда рецидив после простатэктомии распространился к другим органам и тканям, показано гормональное лечение с химиотерапией. Лучевая терапия при распространенной форме рака предстательной железы проходи в том случае, если необходимо снять болевой синдром (при метастазах в костные структуры).

Сроки и тактика терапии в период после удаления простаты методом радикальной простатэктомии в разных клиниках могут отличаться.  Если есть осложнение, чаще всего назначают облучение ложа опухоли, высокоинтенсивную сфокусированную ультразвуковую абляцию, гормональную терапию и сочетание гормональной и химиотерапии. Восстановление в этот период проходит под динамическим наблюдением пациента (индекс Глисона, уровень ПСА). Пациенту для профилактики осложнений и для улучшения общего самочувствия показаны:

прием общеукрепляющих препаратов, витаминных комплексов;

ежедневное употребление достаточного количества жидкости;

ограничение физических нагрузок, запрет на поднимание тяжестей;

сбалансированное диетическое питание;

регулярные посещения врача, сдача необходимых анализов и прохождение диагностических процедур.

Мужчины, у которых был обнаружен рецидив после удаления предстательной железы методом простатэктомии, должны помнить что современные методы лечения и правильное восстановление помогут добиться хороших результатов и продлить жизнь на долгие годы.

Установлено, что у 25-50% пациентов после радикальной простатэктомии возможен рецидив рака в течение первых 10 лет после проведения упомянутой операции. Наряду с этим 20-30% больных, прошедших процедуру РПЭ, в течение первых 5 лет приходится получать противорецидивное лечение. И если некоторое время назад под рецидивом рака предстательной железы понималась опухоль, обнаруживаемая при пальпации, то сейчас о вероятности рецидива позволяют судить такие показатели, как рост уровня ПСА и время удвоения простатического антигена. Существует определенная норма роста ПСА после радикальной процедуры. Дополнительно судить о вероятности возвращения рака после простатэктомии позволяет время удвоения предстательного антигена.

Понятие местного и системного рецидива рака

При отклонении уровня ПСА от нормы пациент дополнительно обследуется для подтверждения или опровержения возвращения рака после радикальной простатэктомии. Данная норма не должна превышать показатель в 0,2 нг/мл при двух измерениях.

Рост данного показателя является важнейшим критерием, который может свидетельствовать о рецидиве рака после радикальной простатэктомии. В случае если рост уровня ПСА и время удвоения простатического антигена отклоняются от нормы, необходимо определить характер рецидива. Он может быть системным и местным. В случае с радикальной простатэктомией рост уровня и не соответствующее норме время удвоения простатического антигена могут свидетельствовать о местном рецидиве. Дифференцирование местного рецидива после простатэктомии от системного проводится путем изучения времени роста уровня ПСА, скорости прироста простатического антигена и таких показателей, как время удвоения, его начальный уровень и индекс Глисона.

В случае если у пациента отмечается рост уровня ПСА в течение первых 6 месяцев после операции, это может свидетельствовать о системном рецидиве. В случае с системными рецидивами время удвоения ПСА может достигать 4,3 месяца, а в случае с местными — 11,7 месяцев. У пациентов с местными поражениями скорость прироста концентрации простатического антигена составляет менее 0,75 нг/мл. У пациентов же с отдаленными метастазами данный показатель превышает 0,7 нг/мл в год.

Согласно усредненным статистическим данным, после процедуры радикальной простатэктомии вероятность возвращения рака при позднем росте уровня ПСА (больше 36 месяцев) составляет порядка 80%. Если отмечается ранний рост уровня ПСА (меньше 12 месяцев), а время удвоения простатического антигена составляет 4-6 месяцев, это может свидетельствовать о вероятности системного поражения.

Какие обследования проводятся при подозрении на рецидив?

Если у пациента отмечается рост уровня ПСА, а время удвоения простатического антигена отклоняется от нормы, больной направляется на дополнительные обследования, а именно:

1. Ультразвуковое исследование, МРТ или КТ органов малого таза.
2. Физикальное обследование.

Однако даже результаты этих и других обследований могут не подтвердить наличие рецидива, т.к. во многих случаях рост уровня ПСА отмечается за 6-48 месяцев до этого.

Традиционное пальцевое исследование при очень низкой или нулевой концентрации простатического антигена, как правило, тоже не дает никаких результатов. Пациенты, у которых отмечается рост концентрации простатического антигена, проходят сцинтиграфию костей, МРТ малого таза и КТ брюшной полости, однако при раннем рецидиве данные диагностические мероприятия не дают практически никакой информации. Так, к примеру, сцинтиграфия показывает возвращение рака не более чем у 5% больных с повышенным уровнем простатического антигена. И вероятность того, что она покажет положительный результат, не увеличится до тех пор, пока концентрация ПСА не превысит значение, равное 40 нг/мл. С учетом таких показателей, как уровень и скорость увеличения концентрации простатического антигена, врач может предсказать результаты обследования сцинтиграфии и КТ, т.к. они взаимосвязаны друг с другом.

Таким образом, до тех пор, пока концентрация простатического антигена не превысит 20 нг/мл или же пока скорость прироста уровня будет менее 20 нг/мл в год, такие диагностические мероприятия, как КТ и сцинтиграфия, не позволят подтвердить наличие повторного новообразования. Более результативным методом является эндоректальная МРТ. В ходе данной процедуры местный рецидив обнаруживается более чем у 80% больных со средней концентрацией простатического антигена, равной 2 нг/мл.

Одной из современных диагностических методик является сцинтиграфия с антителами. Точность данного метода достигает 80-85%. Вне зависимости от содержания простатического антигена, методика подтверждает факт рецидива у 70-80%, что позволяет своевременно подобрать оптимальную программу лечения.

С помощью биопсии подтвердить факт возвращения рака получается не более чем у 55% пациентов. И только если у больного присутствует гипоэхогенное или пальпируемое образование, шанс своевременного обнаружения рецидива повышается примерно до 80%.

Между уровнем простатического антигена и данными показателями существует четкая взаимосвязь. Так, если показатель не превышает 0,5 нг/мл, то положительный результат отмечается примерно у 30% больных. При повышении концентрации ПСА до 2 нг/мл и более показатель увеличивается уже до 70%. С учетом этих данных биопсия, как правило, не проводится и врач ориентируется на такие значения, как рост ПСА и время удвоения простатического антигена. Помимо этого, выживаемость пациентов с доказанными рецидивами практически не отличается от пациентов, у которых отмечается изолированный рост ПСА.

Как проводится лечение таких пациентов?

Тактика, особенности и порядок лечения вызывают множество обсуждений. Так, возвращение рака после простатэктомии может лечиться путем облучения ложа опухоли, гормональной терапией, HIFU-терапией, а также комбинированной химио- и гормонотерапией. Данные методы применяются как в случае возвращения рака после простатэктомии, так и после лечения облучением.

Если до операции у пациента отмечалась высокая концентрация простатического антигена (более 20 нг/мл), ему может быть назначено раннее гормональное лечение. Но влияние гормональной терапии на выживаемость пациентов с повторным раком в настоящее время не определена.

При прохождении курса ранней гормонотерапии вероятность развития метастаз ниже, чем в случае с отсроченным лечением.

Выживаемость же пациентов находится приблизительно на одном и том же уровне.

Монотерапия с использованием антиандрогенных препаратов переносится пациентами гораздо лучше, чем комбинированная терапия. У них заметно реже отмечаются побочные эффекты в виде приливов, снижения сексуального влечения, ухудшения потенции и пр., однако во время лечения антиандрогенами могут возникнуть такие нежелательные проявления, как гинекомастия и болезненные ощущения в сосках. Так, препарат бикалутамид, при его использовании для лечения пациентов без отдаленных метастазов, существенно снижает вероятность развития болезни.

Таким образом, антиандрогены — это эффективная альтернатива кастрации, которая довольно часто проводится при обнаружении рака предстательной железы и в случае его возвращения после простатэктомии, в особенности в случае со сравнительно молодыми пациентами без наличия сопутствующих болезней.

Наблюдение за больными и клинические рекомендации

Как правило, больные с индексом Глисона до 7 и поздним повышением содержания простатического антигена (спустя 2 года после радикального лечения) проходят динамическое наблюдение. В большинстве подобных случаев возникновение метастазов отсрочивается на 8 лет, а летальный исход наступает в среднем спустя 5 лет после появления метастазов.

В течение нескольких последних лет появилось множество данных об эффективности HIFU-лечения после радикальной простатэктомии. Однако данные методики на текущий момент можно расценивать исключительно в качестве временного заменителя полноценной гормонотерапии. Они лишь отодвигают время ее назначения. Точных данных о выживаемости пациентов, проходивших HIFU-лечение, нет.

Пациентам с уровнем простатического антигена до 1,5 нг/мл после радикальной простатэктомии обычно назначается лучевая терапия. Если же больной не желает проходить облучение или к его проведению имеются противопоказания, возможно динамическое наблюдение. При повышении концентрации антигена до уровня, свидетельствующего о системном поражении, пациенту назначается гормонотерапия. Она способствует уменьшению вероятности появления метастаз. Под гормонотерапией в большинстве случаев понимается использование бикалутамида, гонадолиберина или кастрация. Конкретное решение принимается врачом совместно с пациентом.

Таким образом, в случае если уровень ПСА у пациента не превышает 20 нг/мл и увеличивается не более чем на 20 нг/мл, такие исследования, как КТ органов малого таза и брюшной полости, не дадут практически никакой значимой информации. При помощи процедуры эндоректальной МРТ можно обнаружить местное поражение при низком содержании антигена. Методика ПЭТ в настоящее время не получила широкого использования. Биопсия в большинстве случаев проводится не ранее чем через полтора года после лечения. При помощи сцинтиграфии с мечеными антителами можно выявить поражение у 80% пациентов и более, вне зависимости от концентрации антигена. Конкретные методы исследований и программы лечения подбираются и устанавливаются врачом в каждой конкретной ситуации. Важно во всем придерживаться его рекомендаций и не отчаиваться, даже если рак предстательной железы снова вернулся.