Статья на тему: «ошибки при обследовании простаты». Узнайте больше о лечении болезни.
Таким заболеванием как простатит сегодня страдает немало мужчин. Коварность недуга заключается в том, что он может иметь множество симптомов, и не всегда они проявляются четко. На ранних стадиях болезни ее бывает сложно выявить, поэтому необходимо проводить тщательное обследование. Оно помогает поставить точный диагноз для простаты, выявить степень недомогания и силу, с которой выражены симптомы.
В том случае, если заболевание было диагностировано правильно и своевременно, врачу будет легче назначить лечение, что непременно поспособствует выздоровлению. В зависимости от тяжести недуга подбираются определенные препараты. При обследовании очень важно выяснить причину развития простатита. Благодаря проводимым анализам можно узнать состояние исследуемых тканей и наличие в них воспаления, а также определить вид микроорганизма, наносящего вред органу.
Кому стоит пройти диагностику предстательной железы?
Тщательный осмотр и лабораторные исследования помогут составить общую картину о здоровье пациента, выявить, есть ли у него новообразования и вирусы, оценить силу иммунитета и его реакцию на чужеродные клетки.
Диагностика предстательной железы, в том числе и ректальное обследование, необходимы при наличии:
- проблем с мочеиспусканием (его прерывистости или слишком частых позывах, своеобразных нитях в моче);
- болей во время дефекации;
- жжения в области промежности либо уретры;
- дисфункции сексуального плана;
- слишком быстрого семяизвержения или понижения уровня потенции;
- продолжительных эрекций ночью;
- психических нарушений (чрезмерной утомляемости, тревожности или подавленности).
Если присутствует хотя бы один симптом из перечисленных выше, нужно пройти, как можно скорее, обследование предстательной железы.
Анализы для выявления заболевания
При подозрении наличия простатита обязательно сдаются общие анализы как крови, так и мочи, исследуется секрет, выделяемый из железы и мочеиспускательного канала, проводится посев мочи на присутствие в ней бактерий, осуществляется ректальное обследование. Хорошо себя зарекомендовала также ПЦР-диагностика и два вида томографии (магнитно-резонансная диагностика и компьютерная). В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные анализы. Их назначают, если при лечении не удалось полностью ликвидировать микроорганизмы, повреждающие простату.
Более детальный осмотр нужен и тогда, когда имеются подозрения на наличие других проблем, связанных с работой как самой предстательной железы, так и мочевого пузыря, а также при развитии абсцессов. Обычно дополнительные анализы подразумевают УЗИ мочевого пузыря и спермограмму, а также врачи нередко просят пациентов сдать анализы крови, выявляющие ПСА.
Большой популярностью пользуется и проведение трансректальной сонографии зоны предстательной железы и области семенных пузырьков. Неполадки в работе органа можно заподозрить уже при пальпации. Даже на первых стадиях недуга получается выявить воспаление. Но для постановки точного диагноза такой осмотр обязательно должен быть дополнен анализами. Их стоит рассмотреть подробнее.
Общий анализ состояния крови и мочи
При наличии симптомов простатита почти всегда проводится тщательное исследование крови. Благодаря нему удается узнать уровень гемоглобина и число форменных элементов в данной жидкости, проверить, есть ли в ней паразиты, оценить общее здоровье мужчины. Для такого анализа берется венозная кровь, которая впоследствии исследуется на автоматическом анализаторе.
За счет проведения общего анализа можно обнаружить воспаление в простате и узнать о других проблемах, связанных с мочевыделительной системой. Данное лабораторное исследование позволяет выявить предпосылки непроходимости потоков мочевыделительной системы. Общий анализ дает возможность оценить не только цвет, но и прозрачность мочи,а также ее компоненты органического и неорганического характера, наличие каких-либо включений.
Анализ качества секрета из уретры и простаты
Для определения состояния предстательной железы может понадобиться не только проведение общего анализа, но и ректальное обследование, проверка качества секрета, выделяемого мочеполовой системой. Благодаря данному анализу получается выяснить, есть ли воспаления и насколько тяжелый характер они имеют. Материал для проведения такого лабораторного исследования получают при помощи легкого надавливания на канал предстательной железы.
Томография (компьютерная и магнитно-резонансная)
Эти технологии дают возможность обследовать простату эффективно, и при этом не нанося вреда здоровью мужчины. Такой осмотр помогает узнать о состоянии мягких тканей, выявить, есть ли в них воспаления и уплотнения, видоизменения и застои.
Дополнительные анализы
При необходимости могут быть проведены и другие исследования. Они уже были упомянуты выше, но их тоже не помешает рассмотреть подробнее. Наиболее часто для уточнения диагноза используется трансректальная сонография. Она позволяет узнать не только размеры предстательной железы, но и каких-либо новообразований, если они в ней есть. Этот метод обследования обязательно проводится при аденоме простаты и подозрениях на наличие рака в мочеполовой системе. Такое ректальное вмешательство очень эффективно и имеет большую степень достоверности результатов.
Врач также может назначить анализ крови на проверку ПСА. Он позволит выявить в крови элементы, которые вырабатываются предстательной железой. Данное исследование является онкомаркером новообразований в простате. Для постановки правильного диагноза важно проверить и здоровье мочевого пузыря. С этой целью может проводиться УЗИ данного органа. Оно позволяет оценить не только его размеры и форму, но и контуры, содержимое.
Широкое распространение получило также ректальное обследование простаты пальцами. Этот простой метод помогает быстро обнаружить воспаления и повреждения органа. Благодаря такому способу диагностики доктор будет иметь общее представление о размерах и форме предстательной железы, ее чувствительности, наличии в ней узлов. Перед проведением данной процедуры медицинский работник надевает перчатку и смазывает палец лубрикантом.
Благодаря комплексному обследованию, предполагающему пальпацию, ректальное вмешательство, сдачу анализов, проведение УЗИ и томографии, получится определить не только разновидность патологии, но и стадию заболевания. В зависимости от этого врач сможет назначить необходимое лечение.
УДК 616-079.1+616.65-006
ошибки диагностики и стадирования рака предстательной железы
© С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Ф В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.
# Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.
введение
Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3-4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году — уже 10,7 % . При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания .
i. методы диагностики рпж
Методы диагностики РПж — включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо-, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ .
1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3 Положительная прогностическая ценность
ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % — от 3 до 9,9 нг/мл и выше . В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.
1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы — РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Д1ПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует . Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови (см. табл. 1).
При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя ( 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % .
1.3. РСА3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер — РСА3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного . Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.
1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхоген-ного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.
1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30-40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется . На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек .
и. методы стадирования рпж
2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стади-рование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоа-натомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомически-ми прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференциров-ки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастази-рование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.
ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате — это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason — 8-10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % . Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев .
2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологиче-скую его стадию .
2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагности-рованными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 . ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экс-тракапсулярном распространении новообразования . Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.
2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачествен-
ности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.
2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена . Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2-режиме усиления и применение МРТ-спектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсу-лярное распространение опухоли .
Недостатки методов визуализации при РПЖ:
• Ложноотрицательные результаты из-за постби-опсийной крови.
• Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.
• Ложноположительные очаги.
• Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при РПЖ с инвазией в прямую кишку.
• Выявление РПЖ в центральной зоне.
• Невыявляемые очаги рака.
• Высокая зависимость от опыта рентгенолога. Пути решения:
• МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.
• Подготовка пациента (микроклизма).
• Динамическое контрастирование.
• МРТ с поверхностной катушкой.
• МР-спектроскопия.
• Субспециализация.
2.6. Высокотехнологичные методы стадирова-ния РПж. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и рТ3а-4 . При этом очаг рака и микрометастазы 100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ .
iii. причины ошибок при диагностике и стадировании рпж
Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.
Субъективные:
• Недостаточная квалификация специалистов.
• Неправильная интерпретация данных обследования.
Объективные:
• Отсутствие высоко специфичных методов диагностики.
• Недостаточное использование современных методов диагностики.
• Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.
В заключении следует отметить, что в последние годыпредпринимаютсяпопыткисовершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.
Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных — использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.
список литературы
1. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2-3. — С. 6-7.
2. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons // B. J. U. Int. — 2002. — Vol. 90, N 2. — P. 162-173.
3. Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. — 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 279-285.
4. Andriole G. L, Crawford E. D, Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1310-1319.
5. Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1320-1328.
6. Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. — 1998. — Vol. 90, N 23. — P. 1817-1823.
7. Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostate-specific antigen values // Prostate. — 1996. — Suppl. 7. — P. 3-16.
8. Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or=4.0 ng per milliliter // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350, N 22. — P. 2239-2246.
9. Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease // Eur. Urol. — 2011. — Vol. 59, N 1. — P. 61-71.
10. Carter H. B., Pearson J. D., Metter E. J. et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. — 1992. — Vol. 267, N 16. — P. 2215-2220.
11. Schmid H.-P., McNeal J. E., Stamey T. A. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of in-
creasing cancer volume // Cancer. — 1993. — Vol. 71, N 6. — P. 2031-2040.
12. Catalona W. J., Partin A. W., Slawin K. M. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre clinical trial // JAMA. — 1998. — Vol. 279, N 19. — P. 1542-1547.
13. Deras I. L., Aubin S. M., Blase A. et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome // J. Urol. — 2008. — Vol. 179, N 4. — P. 1587-1592.
14. EichlerK, HempelS., WilbyJ. et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review // J. Urol. — 2006. — Vol. 175, N 5. — P. 1605-1612.
15. Donovan J., Hamdy F, Neal D. et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study // Health Technol. Assess. — 2003. — Vol. 7, N 14. — P. 1-32.
16. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. — М.: Вердана, 2003. — 717 с.
17. Spigelman S. S., McNeal J. E, Freiha F. S., Stamey T. A. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations // J. Urol. — 1986. — Vol. 136, N 6. — P. 1228-1230.
18. Partin A. W, Carter H. B, Chan D. W. et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour differentiation, tumour volume and benign hyperplasia // J. Urol. — 1990. — Vol. 143, N 4. — P. 747-752.
19. Hudson M. A., Bahnson R.R., Catalona W. J. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer // J. Urol. — 1989. — Vol. 142, N 4. — P. 1011-1017.
20. Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. — 1990. — Vol. 31, N 6. — P. 597-600.
21. Sauvain J. L., Palascak P., Bourscheid D. et al. Value of power and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer // Eur. Urol. — 2003. — Vol. 44, N 1. — P. 21-30; discussion 30-31.
22. Zalesky M., Urban M., Smerhovsky Z. et al. Value of power Dop-pler sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnos-
tics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer // Int. J. Urol. — 2008. — Vol. 15, N 1. — P. 68-75; discussion 75.
23. Fuchsjager M., Shukla-Dave A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging // Acta Radiol. — 2008. — Vol. 49, N 1. — P. 107-120.
24. Simmons L. A., Autier P., Zat’ura F. et al. Detection, localisation and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScan-ning (™) // B. J. U. Int. — 2012. — Vol. 110, N 1. — P. 28-35.
25. Cooperberg M.R., FreedlandS. J., Pasta D. J. et al. Multiinstitu-tional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy // Cancer. — 2006. — Vol. 107, N 10. — P. 2384-2391.
26. Partin A. W, Mangold L. A., Lamm D. M. et al. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. — 2001. — Vol. 58, N 6. — P. 843-848.
27. Whitmore W. F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer // Urol. Clin. North Am. — 1984. — Vol. 11, N 2. — P. 205-220.
28. Wolff J. M., Ittel T. H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19, N 4A. — P. 2653-2655.
29. Rana A., Karamanis K, Lucas M. G., Chisholm G. D. Identification of metastatic disease by T category, Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. — 1992. — Vol. 69, N 3. — P. 277-281.
prostate cancer diagnosis and staging errors
Al-Shukri S. Kh., Borovets S. Yu., Rybalov M. A.
G Summary. This review is analyzing advantages and disadvantages of basic methods for prostate cancer diagnostics and staging. Latest high-tech staging methods and nomograms are demonstrated. Causes of the errors occurring during prostate cancer diagnosing and staging are examined.
G Key words: prostate cancer; diagnostics; staging.
Сведения об авторах:
Аль-Шукри Сальман Хасунович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой урологии. санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: [email protected]
Al-shukri salman Hasunovich — doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. E-mail: [email protected]
Боровец Сергей Юрьевич — д. м. н., ст. научный сотрудник кафедры урологии. санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17.
Borovets sergey Yuryevich — doctor of medical science, senior researcher. Department of Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.
Рыбалов максим Александрович — аспирант кафедры уроло-Rybabv Maksim Aleksandrovich — postgraduate. Department of гии. санкт-петербургский государственный медицинский уни- Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. верситет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. ул. льва толстого, д. 17.
! Если у вас проявляются симптомы урологических заболеваний, не занимайтесь самолечением и не откладывайте поход к урологу! Срочно запишитесь на прием к врачу по телефону +7 (495) 150-15-68
Диагностировать простатит достаточно трудно. Свойственные ему симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями: инфекциями мочеполовой системы, не успевшими затронуть предстательную железу, воспалением уретры (мочеиспускательного канала) или аденомой предстательной железы. По локализации болей простатит можно принять за дисфункцию кишечника (колит) или патологию позвоночника (остеохондроз). Исключить ошибки, связанные с чрезвычайно многообразными и нестандартными проявлениями хронического простатита, позволяет широкий спектр диагностических технологий и методик.
1. Опрос и осмотр пациента
Уже наружный осмотр области заднего прохода может выявить изменения, способствующие возникновению хронического простатита: геморроидальные узлы, трещины, воспалительные инфильтраты (местное уплотнение и увеличение объема ткани вследствие ее пропитывания продуктами воспаления).
Пальцевое обследование предстательной железы
Пальцевое обследование предстательной железы через прямую кишку по-прежнему остается одним из наиболее объективных методов диагностики. Данные первичного пальцевого ректального обследования простаты являются наиболее ценными и достоверными среди множества существующих диагностических критериев простатита. Тот факт, что 80% заболеваний предстательной железы выявляются посредством ректального (через прямую кишку) исследования, говорит сам за себя. Этот метод будет использоваться всегда. При этом обследовании определяются форма, границы и размеры предстательной железы, однородность консистенции, состояние поверхности, степень болезненности. Пальпация железы имеет ведущее значение как при первичной диагностике простатита, так и при постоянном наблюдении за его течением.
При остром простатите, например, во время ректального пальцевого обследования обнаруживается очень чувствительная, опухшая, горячая или твердая простата. Однако даже при полном отсутствии пальпаторно обнаруживаемых симптомов не исключается наличие патологии простаты или простатита. Поэтому применяются специальные методы исследования, в частности лабораторные и ультрасонографические.
2. Лабораторные исследования при простатите
Лабораторные исследования при простатите способствуют уточнению диагноза и выбора лечебной тактики. В первую очередь проводится микроскопическое исследование секрета предстательной железы.
Секрет предстательной железы
Критерием оценки секрета предстательной железы является соотношение количества лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых число лейкоцитов не превышает 8-10, но чаще 4-6 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспаления лейкоцитов становится больше: если процесс принимает затяжное течение, то лецитиновые зерна при этом исчезают из поля зрения, лейкоцитов становится много.
Увеличение числа лейкоцитов в секрете не всегда свидетельствует о простатите, так как методики получения секрета при массаже не гарантируют, что в него не попадет содержимое мочеиспускательного канала и семенных пузырьков. В то же время при явных признаках простатита секрет простаты может быть нормальным. Это объясняется очаговостью воспаления, наличием части облитерированных (закупоренных) или закрывшихся выводных протоков.
Возможность получения секрета предстательной железы иногда зависит от техники ее массажа, который может и должен проводить только врач-уролог. Движения пальца должны обходить каждую из боковых долей предстательной железы в виде цифры 8 с легким надавливанием внутрь и книзу. Массаж не должен быть грубым. Если секрет предстательной железы не поступает, то больному надо сразу же встать на ноги. Перед исследованием необходимо помочиться, чтобы освободить мочеиспускательный канал от лейкоцитов и слизи (при наличии хронического уретрита). При микроскопии секрета предстательной железы для простатита характерно увеличенное количество лейкоцитов в поле зрения. При хроническом простатите уменьшается число лецитиновых зерен.
Подсчет лейкоцитов в секрете предстательной железы
Довольно объективно можно судить о наличии воспаления в предстательной железе при подсчете лейкоцитов в секрете в счетной камере, но это в основном задача врачей-лаборантов. Нормальным содержанием лейкоцитов в секрете предстательной железы принято считать 300 клеток в 1 мкл. Число лейкоцитов 300-1000 в 1 мкл обозначается как умеренно повышенное, 1000-5000 в 1 мкл — как высокое и патологическое.
При отсутствии лейкоцитов в секрете предстательной железы целесообразно проведение тестов с пирогеналом и преднизолоном для провокации наибольшего обострения, чтобы выявить патологический процесс.
Пирогеналовый тест целесообразно сочетать с люминесцентным исследованием. Люминесцентная микроскопия позволяет выявлять крупные светлые лейкоцитарные клетки, пласты многослойного плоского эпителия желёзок и выводных протоков. Этот метод проводится в урологических стационарах и в специальных учреждениях для лечения простатитов. Цитологическое исследование секрета, при котором можно обнаружить слизь, гной и т. д., позволяет судить о характере изменений в железе.
Бактериологическая диагностика
Для выяснения причины простатита осуществляется бактериологическая диагностика. Ее достоверность во многом зависит от способа получения секрета предстательной железы. В стерильную пробирку для посева берут 3-ю порцию мочи (после массажа). В лаборатории выделяют патогенные бактерии, затем определяют их чувствительность к антибиотикам.
Если патологические бактерии не найдены или все-таки обнаружены, надо направлять секрет предстательной железы или 3-ю порцию мочи больного и мочу и секрет влагалища его жены для исследования на хламидии, трихомонады, гонококки, вирус герпеса. Для направления в лабораторию врач должен сделать соскоб со слизистой оболочки ладьевидной ямки предстательной железы и конечного отдела мочеиспускательного канала. В дальнейшем это будет иметь значение для назначения правильного лечения.
Анализ мочи (трехстаканная проба), выполненный по специальной методике, может стать ключевым моментом в диагностике простатита. Определенные порции мочи в начале, середине и заключительной фазе мочеиспускания собираются в разную посуду. Сравнение показателей мочи укажет на источник инфекции, которым могут являться уретра, мочевой пузырь или простата.
О гормональной насыщенности, которая со временем может нарушаться, позволяют судить цитологические (на уровне клетки) люминесцентные исследования эпителия ладьевидной ямки или конечного отдела мочеиспускательного канала. При значительном снижении половой функции у больных простатитом в научных учреждениях в специальных радиоиммунологических лабораториях может быть проведено исследование сыворотки крови на наличие половых гормонов, на которое уходят 2-3 недели. При сниженной сопротивляемости организма и длительной болезни проводятся иммунологические исследования (местный иммунитет, иммуноглобулины), что осуществляется в иммунологических лабораториях.
3. Ультразвуковое исследование предстательной железы
Ультразвуковое исследование предстательной железы существенно упростило диагностику заболеваний простаты, в том числе ее воспаления. С его помощью можно выявить структурные изменения предстательной железы, характерные для хронического простатита. Гнойные очаги, камни простаты четко определяются при этом методе обследования. Ультразвуковое исследование позволяет отличить хронический простатит от аденомы и рака простаты. Несмотря на большие достоинства, ультразвуковое исследование является лишь составной частью комплексной диагностики простатита.
4. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография и др.
Такие методы обследования, как рентгенологические, компьютерная томография, исследование ферментов предстательной железы, эндоскопические исследования и т. д., необходимы для проведения дифференциальной диагностики и достаточно широко используются урологами в диагностически сложных случаях.
Рак простаты (указан стрелочкой) – рентгеновское исследование
Широко применяется уретроскопия (эндоскопическое инструментальное исследование задней части мочеиспускательного канала и семенного бугорка). Необходимость применения этого метода связана с присоединением симптомов воспаления семенного бугорка — колликулита (болезненные и неадекватные эрекции, боли во время оргазма и эякуляции, кровь в сперме). Помимо изменений, характерных для колликулита, врач при уретроскопии может различать уретроскопические симптомы хронического простатита: инфильтрацию области устья выводных протоков предстательной железы, выделение из них слизи и гноя.
Иногда, главным образом при необходимости исключить опухолевую природу инфильтратов простаты или при подозрении на туберкулезное поражение предстательной железы, применяется биопсия. Она выполняется с помощью специальной иглы посредством ректальной (через прямую кишку) или промежностной пункции. Биопсия при хроническом простатите используется главным образом для исключения опухолевой природы инфильтратов простаты. Только достоверный и развернутый диагноз простатита может быть основой успешного лечения. Только в этом случае можно надеяться на эффективность терапии. При этом, чем дольше длится воспалительный процесс в простате, тем больше времени занимает процесс лечения больного. Поэтому длительность заболевания в диагностике и лечении простатита имеет особое значение. Но определение длительности заболевания иногда затрудняется тем, что постепенное развитие симптоматики заставляет больных обращаться за медицинской помощью лишь при нарастании ранее недостаточно выраженных и не вполне специфичных симптомов.
Диагностические исследования необходимо проводить периодически, поскольку течение простатита обычно нестабильно: он может обостряться, осложняться, а иногда и временно излечиваться.
! Информация, изложенная на сайте Uromax.ru, отражает лишь мнение его авторов и не должна использоваться как средство для самодиагностики и самолечения.
Комментарии
| »» Содержание | Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев |
Глава 4. Диагностика рака предстательной железы
Тщательно собранный анамнез помогает установить некоторые особенности заболевания. Симптомы рака предстательной железы, особенно дизурия, развиваются быстро. Иногда постепенно ухудшается общее состояние, больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. Истощение и выраженная бледность кожи наблюдаются редко. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря, определять количество остаточной мочи. При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь принято проводить три необходимых исследования:
I. Пальцевое исследование простаты.
II. Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА).
III. Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты, при показаниях -одновременно с биопсией.
Пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного, либо при лежании на правом боку. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы.
1. Ассиметричная предстательная железа.
2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.
3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.
4. Пальпируемые семенные пузырьки.
Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, так как ложно положительный диагноз рака предстательной железы возможно поставить при следующих обстоятельствах:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
2. Камни предстательной железы.
3. Простатит.
4. Флеболиты стенки прямой кишки.
5. Полипы или рак прямой кишки.
6. Аномалии семенных пузырьков.
Результаты пальпации безусловно очень трудно дифференцировать от перечисленных заболеваний, но зато они являются вескими основаниями для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети случаев пальпируемых узлов предстательной железы впоследствии гистологически верифицируют рак простаты.
Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). Поскольку простато-специфический антиген имеет большое значение не только для диагностики, но и для лечения и прогноза рака предстательной железы, более подробно остановимся на этом маркере.
В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень в 4 нг/мл для всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижает количество ложно-положительных определений при гиперплазии предстательной железы.
Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:
– рак простаты,
– доброкачественная гиперплазия простаты,
– наличие воспаления или инфекции в простате,
– ишемия или инфаркт простаты,
– эякуляция накануне исследования.
Диагностическая значимость почти всех опухолевых маркеров ограничена из-за ложно-положительных значений, наблюдаемых при некоторых незлокачественных патологиях. Длительно ведутся споры о том, оказывает ли пальпаторное обследование предстательной железы влияние на уровень ПСА в сыворотке. Некоторые авторы (Brawer et аl., 1988) считают, что такого влияния практически нет, другие наблюдали значительные изменения в уровне маркера после массажа простаты, хотя и не во всех случаях (Stamey et аl., 1987). С другой стороны, несомненно, инвазивные методы (трансуретральная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению сывороточного уровня ПСА. Stamey с соавторами (1987) в детальном исследовании показали, что при массаже простаты концентрация ПСА в сыворотке крови через 5 минут увеличивалась в 1.5-2 раза, и наиболее высокой была у больных с клиническими признаками гипертрофии. У больных, у которых массаж комбинировался с цистоскопией, ПСА увеличивался в 4 раза, а сразу же после биопсии перинеальных лимфоузлов и трансуретральной резекции – в 50-60 раз.
Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты острые или хронические могут приводить к значительному повышению ПСА (Dalton et аl., 1989). Доброкачественные гиперплазии могут давать высокую частоту ложно-положительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины железы (Eicoreetal., 1987; Hudson et аl., 1989). Так Stamey с соавторами (1987) показали, что уровень ПСА у группы больных с гиперплазией предстательной железы перед операцией варьировал от 0.3 до 37 нг/мл и превышал уровень в 2.5 нг/мл у 86% тех больных, у которых вес резицированной ткани был от 6 до 36 грамм. Подсчитано, что концентрация ПСА в сыворотке больных с гиперплазией предстательной железы составляет 0.31 -0.2 нг/г гипертрофированной ткани. Частота ложноположительных значений при гиперплазии предстательной железы при пороговом уровне 4нг/мл по данным литературы колеблется от 20 до 55%.(Armitage et аl., 1988; Lange et аl., 1986; Hudson et аl., 1989). Другие авторы утверждают, что высокие значения ПСА при доброкачественных новообразованиях предстательной железы не так уж и редки.
Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для диагностики рака предстательной железы. Следует отметить, что из трех основных исследований: определения ПСА, ректального и ультразвукового исследования предстательной железы – определение простато-специфического антигена имеет наименьшее количество ложноoтрицательных результатов и наибольшую специфичность. Серийный скрининг с применением ПСА в 2 раза увеличивает долю диагностики рака простаты в стадии Т1-Т2, в то время как пальцевое ректальное исследование выявляет лишь 30% гистологически подтвержденного рака той же стадии. До 90% рака простаты, выявляемого с помощью определения ПСА, приходится на поздние стадии заболевания. Чувствительность метода недостаточна для определения латентного, фокального, высокодифференцированного рака простаты. Так, Oesterling J. (1993) установил, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы сопровождаются нормальной концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при Т3-Т4 стадиях заболевания бывает положительным почти в 100% случаев.
При сравнении предоперационных уровней ПСА с результатами, полученными после простатэктомии, многие авторы отмечают высокую чувствительность и четкую корреляцию со стадией заболевания. Так из ряда работ (Stamey et аl., 1987, 1989), создается впечатление, что концентрация ПСА в сыворотке нелеченных больных пропорциональна объему опухоли в ткани простаты. Несмотря на определенную вариабильность предоперационных уровней ПСА у больных с клиническими стадиями А и В, показано, что его уровни ниже 15 нг/мл и выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличия пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовые лимфоузлы, хотя и при уровнях ПСА 15 нг/мл иногда возможна инвазия в капсулу железы.
Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования простаты. Поэтому при высоких цифрах ПСА биопсия предстательной железы должна проводится обязательно. Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных (Stanley et аl., 1990). Исследования Rana et аl. (1992) показали, что результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).
Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 нг/мл до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигает по разным данным от 27 до 37%.
Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с помощью ПСА субклинических форм рака простаты без признаков экстра-капсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии. По данным Myrtle et аl. (1986) показатели ПСА в сыворотке более 4 нг/мл наблюдались у 63% больных раком простаты стадии Т1 и у 71% – стадии Т2. В то же время, при экстракапсулярных поражениях (стадии Т3 и Т4) повышение ПСА наблюдалось в 88% случаев. В данной ситуации с целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА весьма желательно исследование концентрации свободного ПСА и расчет соотношения “свободный ПСА/общий ПСА”.
Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применятся в следующих случаях:
1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА. Если же показатели ПСА нормальны и нет клинических симптомов болезни, то исключаются другие исследования.
2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении. В то же время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, либо о рецидиве заболевания. Следует отметить, что снижение ПСА до нормальных цифр коррелирует с уровнем антигена до лечения. Пациенты с показателями ПСА до лечения неболее 20 нг/мл имели нормальные показатели ПСА после лечения в 82% случаев. В то же время, у больных с более высокими цифрами ПСА до лечения этот процент составлял лишь 30%. Большинство пациентов со стабильным снижением ПСА оставались в ремиссии в течение последующих 3-5 лет.
3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами. Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.
При антиандрогенном лечении уровень ПСА в сыворотке крови является точным индикатором успеха или неуспеха терапии. После начала терапии уровень ПСА быстро снижается у 50% больных (от 85 до 2.1 нг/мл), в то время как в отсутствие ответа величина ПСА не изменяется (Hudson et аl., 1989). Прогрессирование болезни наблюдалось в 50% случаев, когда уровень ПСА не снижался ниже 10 нг/мл. Это означает, что уровень ПСА не играет прогностического значения до начала терапии, в то время как в процессе лечения ПСА является хорошим индикатором эффективности терапии и хорошо коррелируется, как с выживаемостью, так и с длительностью ремиссии. Согласно Stainey (1989), повышение уровня ПСА через 6 месяцев после начала терапии может служить в качестве оценки чувствительности к проводимой терапии.
Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Ультразвуковое исследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка – к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40-45 мм, в передне-заднем направлений он равен 20-27 мм, в продольном – 35-45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная и периферическая зоны простаты, которые обычно занимают большую часть предстательной железы. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру и характеризуется отражениями средней интенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру, а по эхогенности ниже периферической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибро-маскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть простаты. Как считает В.Н. Шолохов (1997), с возрастом при развитии доброкачественной гиперплазии или при воспалительных заболеваниях центральная и периферическая зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отдел уретры выглядит в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего в черную центральную зону железы.
Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой и фасцией, которые формируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается как капсула железы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы.
Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой и мочевым пузырем размерами 2 х 7 см.
Как уже отмечалось выше, рак чаще всего развивается в периферической зоне простаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изменения, локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружение структурной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чаще соответствует злокачественной опухоли.
Периферическая зона занимает 75% объема простаты, и в этой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от пограничною слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани – так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев (Шолохов В.Н., 1997).
Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности (рис. 4).
Рис. 4. Трансректальное исследование предстательной железы (продольная плоскость на границе периферической и переходной зоны), опухолевый узел (указан стрелкой) не выходящий за пределы органа. Признаков пенетрации капсулы нет.
Диагноз: рак предстательной железы.
Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации пограничного слоя (рис. 5 и рис. 6).
Рис. 5. Рак предстательной железы. Опухолевый узел в периферической зоне левой доли, инфильтрирует заднебоковую поверхность железы и перипростатической клетчатки.
Рис. 6. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Опухолевый узел в периферической зоне левой доли. Отмечается деформация наружного контура железы, признаки пенетрации собственной капсулы. (Т3) Диагноз: рак предстательной железы.
Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации по передне-боковой поверхности железы, которая недоступна пальцевому исследованию.
Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, а диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного материала во время операции.
По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания.
В отличие от рака, гиперплазия предстательной железы обычно развивается в переходной зоне по направлению к внутренней части железы. При этом переходная зона начинает сдавливать центральную и периферическую зону, вызывая их постепенную атрофию. Из центральной и периферической зон и фибромышечных слоев формируется “хирургическая капсула”, по которой происходит “вылущивание” гиперплазированных узлов при операции. По мере роста доброкачественной гиперплазии железа приобретает шаровидную форму; при преимущественном росте периуретральных желез отмечается выбухание контура железы в просвет мочевого пузыря и формируется средняя доля, которая растет, оттесняя кпереди и деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значительной степени простатическую уретру и шейку мочевого пузыря. Поскольку доброкачественная гиперплазия предстательной железы не характеризуется инфильтративным ростом, то капсула железы обычно четко прослеживается по периферии среза. Частыми находками при доброкачественной гиперплазии являются мелкие ретенционные кисты и кальцинаты, генез которых связан со сдавлением протоков железы гиперплазированной тканью; располагаются они чаще всего по т.н. хирургической капсуле. При ультразвуковом исследовании простаты порой возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с простатитом. Это вызвано тем, что пальпация предстательной железы при простатите иногда дает результаты, очень похожие на рак. Ультразвуковое исследование в стадии отека и инфильтрации железы выявляет: увеличение железы (рис. 7 и рис. 8), изменение ее формы (чаще шаровидная) и структуры. Снижается эхогенность железы, теряется эхографическая дифференциация железистых и фибромышечных зон.
Рис. 7. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Хронический простатит с участками кальцификации в железе.
Рис. 8. Хронический простатит; усиление кровотока в ткани железы (режим энергетического Доплера).
При абсцедировании простатита – на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротических изменений. Постепенно происходит формирование стенки абсцесса в виде кистозной структуры с толстой стенкой и жидкостным неоднородным содержимым . При хроническом простатите эхоструктура железы может быть практически не изменена, либо выявляются диффузные повышенной эхогенности структуры в результате клеточной инфильтрации и склеротических изменений. Определяются кальцинаты и мелкие ретенционные кисты.
Описанные три основных метода диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука. Особенно это касается обследования больных с малыми образованиями.
Биопсию предстательной железы можно производить через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Открытая биопсия применяется крайне редко. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и обеспечивает восстановление мочеиспускания.
Трансвезикальная биопсия предстательной железы – вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией возникает срочная необходимость в проведении цистостомии.
В диагностике рака предстательной железы частота ложноотрицательных результатов гистологического анализа кусочков ткани при промежностном и трансректальном доступе не превышает 20%.
Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Возможна гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома. Для профилактики инфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии и после нее назначают антибиотики.
В некоторых сложных случаях дифференциальной диагностики с успехом применяют цитологическую диагностику рака предстательной железы. Для цитологического исследования используют аспират из предстательной железы.
Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспускательного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания, при этом трудно решить – прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или опухоль пузыря в железу.
Из методов диагностики рака предстательной железы заслуживает внимания рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Получаемая при этом информация соответствует таковой при ультразвуковом исследовании. На томограммах также видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Эти методы, однако, оказались не более точными, чем трансректальное УЗИ при определении стадии ограниченного местного роста рака предстательной железы, и, более того, есть данные, что трансректальное ультразвуковое исследование дает более надежные результаты при оценке стадии заболевания.
Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретероэктазия и уретерогидронефроз являются следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения часто бывают односторонними. При полной обструкции мочеточника происходит выключение почки, при этом тень рентгеноконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует.
Определение стадии заболевания. За установлением диагноза рака предстательной железы одновременно встает вопрос об установлении стадии заболевания, что в конце концов определяет характер будущего лечения. Кратко остановимся на возможностях применяемых методов исследования в установлении стадии заболевания.
Пальцевое исследование прямой кишки. Точность диагностики рака предстательной железы при пальцевом исследовании прямой кишки составляет 30-50%. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод однако позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровни ПСА остаются в пределах нормы, и предоставляют хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе (Т4).
Определение простатического специфического антигена. При оценке отмечается достаточно четкая корреляция между уровнями ПСА и гистологической (и в меньшей степени клинической) стадией рака предстательной железы. У каждого конкретного больного корреляция не столь сильна из-за значительного перекрывания пределов различных возрастных норм. Уровни 10-20 нг/мл часто являются показателем опухоли, прорастающей за пределы капсулы предстательной железы, уровни выше 40 нг/мл свидетельствуют о наличии метастазов.
Хотя сывороточные уровни ПСА сами по себе не являются надежным показателем стадии заболевания, их можно использовать, чтобы избежать некоторых исследований. Выдвинуто предположение, что больным с вновь выявленным раком предстательной железы без симптомов поражения костей и при уровнях ПСА не выше 10 нг/мл не требуется проводить сцинтиграфию костей для определения стадии. У таких больных вероятность метастазов в костях приближается к нулю, хотя многие практические врачи считают этот метод исследования основным, так как при его помощи можно диагностировать “горячие точки”, как например, остеоартроз позвоночника, который позже может создать путаницу в оценке симптомов. По данным Walsh et Partin (1994) при предоперационном ПСА < 4нг/мл и при сроке наблюдения 4 года у 92% больных не наблюдалось биохимического рецидива. При ПСА 4-10 нг/мл рецидива не было у 83% больных. При ПСА 10-20 нг/мл биохимического рецидива не было у 56%. И при ПСА > 20нг/мл рецидива не было только у 45%.
Казалось бы приведенные цифры убедительно показывают значимость ПСА для прогноза заболевания, но тем не менее надо принимать во внимание и другие исследования. По данным Элиса (1994) у 21% больных с ПСА < 4нг/мл был обнаружен рак, т.е., ПСА не является надежным критерием для установления стадии заболевания. На настоящий момент можно ориентироваться на следующие показатели ПСА. При ПСА свыше 40 нг/мл вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах достигает 50%, поэтому выполнение тазовой лимфаденэктомии становиться необходимым. При ПСА < 10 нг/мл у нелеченных больных и показателе Глисона < 7 тазовая лимфаденэктомия может не выполняться.
Последнее время все чаще стали говорить об использовании ПСА в совокупности с показателем Глисона и пальцевого исследования простаты для диагностики лимфогенных метастазов. Например, если у больного определена клиническая стадия Т2а и число баллов Глисона – 3, при уровне ПСА 6 нг/мл ему не показана двусторонняя биопсия тазовых лимфоузлов для определения стадии, поскольку в этом случае вероятность метастазов в тазовых лимфоузлах приближается к нулю. Таким образом, ПСА – это ценный метод, который используется для оценки стадии в случаях вновь выявленного рака предстательной железы.
Ультразвуковое исследование предстательной железы. Возможности обычной трансабдоминальной эхографии ограничены: можно определить размеры железы, состояние капсулы, симметрию железы, объем остаточной мочи, однако выявление тонких изменений внутренней структуры железы и характера патологических изменений возможно только при поведении трасректального ультразвукового исследования.
При УЗИ основным диагностическим параметром является снижение эхогенности, но то же самое наблюдается и при других заболеваниях. Поэтому вероятность ошибки в установлении диагноза и соответственно стадии заболевания велика, особенно при небольших опухолях. Специфичность при диагностике рака предстательной железы составляет в среднем 20-30%.
Поиск метастазов при раке предстательной железы направлен на исследование регионарных лимфатических узлов и костей, где в первую очередь определяются метастазы. Диагностика лимфогенных метастазов в малом тазу сложна и имеется большая вероятность допущения ошибки (50-60%) даже при применении всех современных методов диагностики. Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансовая томография – могут выявить метастазы, когда размер их превышает 2 см в диаметре, однако эти методы диагностики не позволяют обнаружить мелкие и микроскопические метастазы. Следует при этом отметить и то, что выявляемые увеличенные лимфатические узлы далеко не всегда поражены метастазами и при гистологическом исследовании находят только их гиперплазию.
Самая надежная информация получается после тазовой лимфаденэктомии, которая выполняется либо во время операции простатэктомии, либо как самостоятельное вмешательство.
Согласно Щуберту Е. и Венерту Е. (1985), путем тазовой лимфаденэктомии авторы выявили высокую частоту микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не выявляются традиционными методами исследования. При этом гистологическое строение метастазов в лимфоузлах не всегда соответствовало строению первичной опухоли. Этим обуславливается необходимость лимфаденэктомии с гистологическим исследованием лимфоузлов методом ступенчатых срезов.
В последние годы тазовая лимфаденэктомия выполняется эндоскопически.
Сцинтиграфию костей, как правило, выполняют в случае вновь выявленного рака предстательной железы для оценки исходного состояния. Однако это метод при стандартном обследовании стали использовать реже, так как было доказано, что уровни ПСА являются более надежным диагностическим критерием при метастазах в кости; кроме того, последний метод дешевле. Таким образом, в 50% случаев рака предстательной железы при уровнях ПСА ниже 20 нг/мл сцинтиграфия костей считается не показанной.
Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника, при их местатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.
Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы все же допускается большой процент ошибок в установлении стадии заболевания. Как видно из приведенной таблицы 15 (данные Цинке, 1994), из 3170 больных правильное стадирование было только у 1497 больных (47%), после операции установлена стадия рТ3 у 1339 больных (42%) , метастазы в лимфатические узлы у 334 больных (11%), и опухоль по линии разреза была выявлена у 770 (24%) больных. В основном ошибки допускались в клиническх стадиях Т2b и с. Хотя ошибки были и при опухоли размерами Т1а и б. В большом проценте случаев клинически имеется занижение стадии болезни. Необходимо тщательное и полное предоперационное обследование. Тем не менее:
1) точное стадирование рака предстательной железы до операции ограничено;
2) у 20% больных с дооперационной стадией Т1а при гистологическом исследовании обнаруживают опухоль более 1 см3;
3) у 26% больных с дооперационным стадированием Т1б выявлена пенетрация капсулы, у 10% – инвазия семенных пузырьков;
4) у 37% больных с дооперационной стадией T1c найден распространенный рак (пенетрация капсулы), или опухоль по краю резекции, или инвазия семенных пузырьков, или наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы).
Таблица 15. Ошибки клинического стадирования 3170 больных, подвергнутых радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного РПЖ (стадии Т2с и меньше) (Zincke et аl., 1994).
| Клиническая стадия | Число больных (%) | Паталогоанатомическая стадия | |||
| Ограничена предстательной железой | рТ3 | PN+ | Опухоль по линии резекции | ||
| Т1а | 49 (1.5%) | 44 (88%) | 4 (8%) | 1 (2%) | 2 (4%) |
| T1b | 177 (5,6%) | 120 (68%) | 46 (16%) | 11 (6%) | 35 (20%) |
| Т2а | 897 (28%) | 512 (57%) | 330 (37%) | 55 (6%) | 140 (16%) |
| T2b,с | 2047 (65%) | 82 (40%) | 959 (47%) | 267 (13%) | 593 (29%) |
| Всего: | 3170 (100%) | 1497 (47%) | 1339 (42%) | 334 (11%) | 770 (24%) |
Остановимся на значении степени дифференцировки опухоли и показателя Глисона. Каково их значение для решения вопроса о выборе метода лечения больного. Понятно, что целесообразность простатэктомии определяется:
1) наличие или отсутствие пенетрации опухолью капсулы простаты;
2) наличие опухоли по краю разреза;
3) по объему опухоли;
4) инвазия семенных пузырьков;
5) метастазы в лимфатических узлах.
При просмотре этих показателей у больных после простатэктомии в зависимости от показателей Глисона выяснилась прямая закономерность: чем меньше показатель Глисона, тем меньше вероятность большого распространения опухоли. И наоборот, чем больше показатель Глисона, тем больше вероятность распространения опухоли за пределы капсулы, тем больше вероятность рецидива опухоли (таб. 16).
Таблица 16. Корреляция между показателями Gleason и гистологическими данными простатэктомии.
| Гистологические данные | Gleason | |||
| 5 | 6 | 7 | 8-10 | |
| Пенетрация капсулы | 16% | 24% | 62% | 85% |
| Опухоль по краю разреза | 20% | 29% | 48% | 59% |
| Инвазия семенных пузырьков | 1% | 4% | 17% | 48% |
| Метастазы в лимфоузлы | 1% | 2% | 12% | 24% |
| Средний объем опухоли (см3) | 2.2 | 2.7 | 5.1 | 4 |
Так при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается чаще в 4 раза, чем при показателе 5, опухоль по краю разреза в 3 раза, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия семенных пузырьков в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах в 24 раза.
Исходя из приведенных данных можно сделать следующие выводы:
1. У больных с показателями Глисона 8-10 и метастазами в лимфатические узлы операция не целесообразна. Тем не менее, если больной все же оперируется с показателем Глисона 8-10 необходимо перед простатэктомией произвести срочное гистологическое исследование всех лимфатических узлов удаляемых во время тазовой лимфаденэктомии. При подтверждении метастазов простатэктомия не выполняется.
2. При показателе Глисона менее 8 лимфатические узлы можно исследовать в плановом порядке.
3. При показателе Глисона 7 больного следует оперировать.
4. При показателе Глисона менее 7 в зависимости от возраста, общего состояния больного можно наблюдать.
С целью подтверждения сказанного, в качестве примера, приведем данные Walsh (1993). Из 185 больных в стадии Т2, которым произведена простатэктомия – через 5 лет у 13% возникли рецидивы опухоли, а показатель Глисона у них был менее 7, в то время как у больных с показателем Глисона 7 прогрессирование опухоли отмечено у 59% больных.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
