Лазерная энуклеация аденомы простаты: что нужно знать пациенту?

Статья на тему: «лазерная энуклеация аденомы простаты: что нужно знать пациенту?». Узнайте больше о лечении болезни.

8 марта 2016     

Простатит

Лазерная энуклеация аденомы простаты позволяет бороться с патологией, которая достигла достаточно больших размеров. Данный метод позволяет снизить к минимуму возможность появления осложнений благодаря использованию гольмиевого лазера. В чем ее преимущества перед другими методами?

Что такое лазерная энуклеация аденомы?

Лазерная энуклеация аденомы – это современный подход к лечению гиперплазии предстательной железы, которая достигла крупных размеров. С ее помощью можно эффективно бороться с новообразованиями, объем которых превышает 100 куб. см, а это значит, что вполне реально вернуть нормальное состояние больного даже при запущенных случаях.

Операционное вмешательство производится трансуретрально, при помощи эндоскопической камеры, к которой подключается лазер. Он позволяет полностью или частично удалить поврежденные ткани железы. Данный подход в лечении аденомы относится к малоинвазивным, так как позволяет сохранить целостность камеры простаты.

По ходу операции хирург отделяет доли простаты, а по окончании процедуры они удаляются при помощи катетера, который снимается на следующий день. Средняя длительность процедуры может колебаться в пределах от 60 до 120 минут, что зависит от объемов предстательной железы.

Фрагменты железы, которые были отделены по ходу операции отправляются на исследование, которое позволит определить склонность к трансформации опухоли в злокачественную. Если анализы покажут наличие признаков злокачественного новообразования, необходимо принять ряд мер по обнаружению возможной опухоли, постановке диагноза и непосредственного лечения.

Когда дело касается онкологических заболеваний, необходимо максимально быстрое и комплексное вмешательство врачей. Чем дольше опухоль находится в организме, тем выше шансы неудачи во время ее устранения.

Преимущества и недостатки энуклеации гиперплазии

Лечение аденомы простаты лазером имеет ряд преимуществ, которые позволяют эффективно использовать данный метод для удаления аденомы:

• высокие показатели эффективности и безопасности проведения операции;
• нет строгих ограничений в размерах предстательной железы;
• хирургическое вмешательство сопровождается минимальным количеством кровопотерь;
• отсутствует открытое вмешательство в организм человека, а после операции не остается шрамов;
• катетеризация по окончании процедуры длится не более 24 часов;
• средняя длительность госпитализации не превышает 2 дня;
• эффект лечения заметен уже в день выписки.

К недостаткам можно отнести высокую стоимость проведения данного вида операции, а также необходимость в достаточно высоком уровне навыков медицинского персонала, который будет заниматься удалением.

Осложнения после проведения лазерной энуклеации

Так как лазерная энуклеация относится к малоинвазивным методам оперативного лечения аденомы, вероятность возникновения осложнения достаточно мала, но у больного временно могут наблюдаться:

• недержание мочи;
• учащенное мочеиспускание, сопровождаемое жжением;
• кровь в моче в течение первых дней после проведения операции;
• возникновение мочеполовых инфекций;
• временная эректильная дисфункция;
• спустя несколько лет после проведения процедуры может понадобиться повторная операция – тенденция наблюдается у 1 из 10 пациентов.

Последний пункт очень важен, так как пациент должен понимать, что подобные операции не проходят бесследно, и существует риск рецидива заболевания спустя определенный промежуток времени. Эта вероятность зависит от объемов аденомы, качества аппаратуры, а также навыков хирурга, который будет проводить операцию. В случае с гиперплазией ни один из существующих методов не может гарантировать на 100% результат полного излечения, так как достаточно одной пораженной клетки, оставшейся в организме, чтобы запустить процесс образования опухоли опять. Единственная мера, которую можно предпринять – профилактические обследования раз в 6 месяцев, при помощи которых можно будет заранее обнаружить растущую аденому и устранить ее консервативным методом.

К дополнительным осложнениям также можно отнести сужение уретры из-за физических повреждений, которые могли произойти непосредственно во время проведения операции, а также потери эластичности тканей мочевого пузыря, в результате чего необходимо катетеризировать больного.

Противопоказания к проведению лазерной энуклеации

Лазерная энуклеация не может проводиться в случаях:

• наличия воспалительных заболеваний в обостренной форме;
• резектоскоп не может быть проведен через уретру из-за ее физических особенностей;
• больной принимает антикоагулянты.

В процессе проведения лазерной энуклеации, в местах работы лазера будут образовываться небольшие кровотечения, которые являются своеобразным «приглашением» для микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания. Прежде чем приступать к подобной операции, необходимо полностью излечиться от данных недугов.

Также необходимо предварительно подготовиться к энуклеации, когда больной принимает антикоагулянты. За неделю до операции пациент прекращает пить лекарства, а восстанавливает после курса реабилитации и разрешения врача во время очередного посещения.

Если вам диагностировали аденому предстательной железы – не стоит медлить с лечением, пусть его даже невозможно будет произвести консервативным методом. Удаление гиперплазии в настоящий момент является самым эффективным средством, а такие методы, как лазерная энуклеация или же ее аналоги, делают процедуру быстрой и безболезненной даже при использовании местной анестезии.

Помните, что аденома – это доброкачественная опухоль, которая не только мешает вам жить и справлять естественные потребности, но она в любой момент может начать подавать признаки злокачественного новообразование, а оно уже попадает под компетенцию онкологов. Лечение рака простаты гораздо сложней и менее безопасней, чем аденомы, да и результативность на порядок меньше.

Лечение аденомы простаты лазером – это новая терапевтическая методика, широко применяемая в урологии. Простатит и его грозное осложнение – аденома предстательной железы – серьезно отравляют жизнь больному, вызывая снижение потенции и нарушение оттока мочи. Медикаментозная терапия может помочь лишь на ранних стадиях болезни, но коварство этого недуга заключается в длительном отсутствии симптомов. По причине этого довольно легко пропустить начало заболевания. Широко практиковавшаяся еще 10-20 лет назад полостная операция по иссечению гиперплазированной ткани простаты является весьма травматичной и отличается длительным реабилитационным периодом. Поэтому на смену ей пришла лазерная вапоризация аденомы простаты, представляющая собой проникновение инструмента к пораженному участку через мочеиспускательный канал. Используются и другие методы удаления аденомы, в частности лазерная энуклеация аденомы простаты, которые предполагает лазерная терапия, отзывы о них самые положительные.

Особенности воздействия и его преимущества

Лазеротерапия в некоторых отраслях медицины начала использоваться еще в 70-х годах прошлого века. Тем не менее, задействовать эту методику в урологии удалось не сразу. Успеха удалось добиться после внедрения методики «зеленого лазера», при которой энергия к пораженному участку простаты подается с помощью тончайшего волоконно-оптического кабеля, легко проходящего по мочеиспускательному каналу. Резекция простаты в этом случае не требуется.

Простата состоит из 3 частей. Иссечение гиперплазированной ткани происходит начиная со срединного ее отдела, который ближе всех находится к мочевому пузырю. Под воздействием лазера происходит удаление патологических разрастаний ткани одновременно с запаиванием кровеносных сосудов. За одну минуту с его помощью луч способен удалить до 2 г пораженной ткани с любого участка простаты – это отличный терапевтический эффект. Поэтому лазерная вапоризация аденомы простаты показана даже при больших очагах патологических разрастаний.

Цена удаления аденомы простаты лазером довольно высока.

Преимущества, которые имеет лазеротерапия в устранении аденомы предстательной железы, как утверждают отзывы, очевидны. К ним относятся:

• Отсутствие кровопотери и шрамов.
• Быстрая терапия.
• Короткий срок катетеризации.
• Недолгий период госпитализации.
• Отсутствие необходимости использования общего наркоза.
• Быстрое улучшение самочувствия.
• Низкий риск появления рецидивов.
• Минимальный реабилитационный период.

Лазерное удаление аденомы простаты разрешено проводить людям, страдающим сахарным диабетом 1 типа, гипертонической болезнью, пониженной свертываемостью крови. Эта хирургическая мини-операция не влечет за собой импотенцию и позволяет избавиться от патологий предстательной железы полностью. Что касается недостатков, которые имеет подобная резекция, то к ним можно отнести ее довольно высокую стоимость, которую отмечают многочисленные отзывы, и невозможность исследования удаляемого во время операции гистологического материала. Цена удаления аденомы простаты лазером довольно высока.

Что относят к безусловным показаниям

Лечение аденомы простаты лазером показано в том случае, когда медикаментозная терапия не дает нужного эффекта и размеры предстательной железы не превышают 80 мл. Безусловными показаниями к удалению гиперплазированной ткани будут:

1. Нарушение оттока мочи или ее застой.
2. Острые инфекции мочевыводящих путей.
3. Гематурия.
4. Острая почечная недостаточность.

В некоторых случаях опухоль тканей предстательной железы разрастается до таких размеров, что полностью перекрывает просветы мочевыводящих путей, и мужчина не может помочиться. Как и любая другая операция, лазерное удаление аденомы предстательной железы требует подготовки. Она будет заключаться в проведении таких исследований, как общий анализ крови, посев мочи, УЗИ мочевых путей и биопсия простаты. Своевременно проведенная лазерная терапия простаты, как говорят отзывы, позволяет избавиться от опухоли навсегда, восстановив прежнее качество жизни. Цена этой медицинской услуги соответствует качеству.

Лечение должен проводить квалифицированный врач.

Используемые методики

Лечение простатита лазером в наши дни проводят частные клиники, располагающие современным прогрессивным оборудованием и высокотехнологичной диагностической базой. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента, его возраста, анамнеза и степени выраженности основного заболевания ему могут быть показаны:

• Электро-лазерная абляция.
• Лазерная энуклеация.
• Интерстициальная лазерная коагуляция.
• Контактная лазерная вапоризация.

У каждой из вышеперечисленных терапевтических методик есть свои особенности, которые мы рассмотрим ниже. Выбор наиболее подходящего метода лазерного удаления аденомы предстательной железы остается за лечащим врачом.

Лазерная абляция представляет собой наиболее популярную методику удаления аденомы предстательной железы, суть которой состоит в сжигании ее лучом. Проведение этой операции устраняет давление патологически разросшийся ткани на мочеиспускательный канал, чем нормализует отток мочи. Чаще всего используется гольмиевая абляция, как альтернатива трансуретральной резекции. Эта операция требует использования импульсов гольмиевого лазера Auriga, которые позволяют иссечь аденому небольших размеров. Если же объем гиперплазированной ткани внушительный и гольмиевая абляция с ним не справится, используют другой метод проведения этой микрооперации – фоточувствительную лазерную вапоризацию, с помощью которой эффективно выпаривается опухоль.

Лазерная энуклеация аденомы простаты предназначена для избавления предстательной железы от опухолей большого размера. В медицинской практике эта операция, точнее мини-операция, называется holep, она, как и гольмиевая абляция, выпаривает опухоль с помощью лазерного луча, который проникает к месту ее локализации через мочеиспускательный канал. Особенностью процедуры holep является предварительное измельчение опухоли, а затем резекция остатков ее ткани с коагуляцией поврежденных сосудов.

Лазерная энуклеация аденомы простаты предназначена для избавления предстательной железы от опухолей большого размера.

Интерстициальная лазерная коагуляция в наши дни проводится редко. Она предполагает проникновение луча в поврежденные ткани путем прокола простаты. Несмотря на то, что мочеиспускание восстанавливается довольно быстро, реабилитационный период после этой операции может затянуться. При этом сохраняется риск возникновения рецидивов, которым тоже потребуется терапия. И отзывы перенесших удаление аденомы этим методом пациентов это подтверждают.

Возможные осложнения

Удаление аденомы простаты лазером – это малотравматичная операция. Но риск появления после нее осложнений, хоть и минимальный, но сохраняется. К возможным негативным последствиям, которые влечет за собой лазерная терапия предстательной железы, можно отнести:

1. Опасность рецидива, риск его появления сохраняется спустя 5-10 лет после удаления.
2. Появление ретроградной эякуляции, грозного состояния, при котором заброс спермы происходит в мочевой пузырь вместо того, чтобы выходить естественным путем.
3. Сужение уретры по причине образования на ней рубцов.
4. Эректильная дисфункция, риск ее минимальный, но он сохраняется.

Для того чтобы избежать возможного появления осложнений, на протяжении всего послеоперационного периода нужно неукоснительно выполнять все рекомендации врача. А именно: принимать препараты, пить много жидкости, в течение 2 недель соблюдать половой покой, не заниматься спортом и не поднимать тяжести.

Аденому простаты можно победить. И современная терапия, особенно такие ее методы, как лазерное лечение и вапоризация опухоли, в этом отлично помогут. Узнать о том, нужна ли вам такая мини-операция, вы можете у своего лечащего врача. Лазеротерапия широко используется во многих отечественных клиниках, предлагающих быстрое избавление от простатита и его осложнений. Цена ее проведения в различных клиниках и медицинских центрах Москвы приведена в таблице.

Наименование клиники	Цена (руб.)
ЦКБ РАН	61 820
МЕДСИ	39 900
Медлюкс	24 000
ЛРЦ Минздрава России	43 550

На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей . По данным европейской и североамериканской статистики, частота встречаемости ДГПЖ среди мужчин в возрасте 60 лет составляет 60%, среди пациентов 80 лет и старше – 80% . По данным ряда эпидемиологических исследований, рост заболеваемости ДГПЖ отмечается практически во всех странах, что обусловлено старением населения, а также увеличением обращаемости мужчин и выявляемости заболевания .

Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что эффективное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляет собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему. Следует отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии, а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания. Это делает актуальным вопрос разработки все более совершенных методов оперативного лечения больных ДГПЖ .

«Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты, до последнего времени считалась трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии . Традиционно лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы – до 90 см³. Однако по мере совершенствования трансуретральной хирургии этот метод стал применяться для удаления крупных желез – до 100–120 см³ (при этом обязательным условием является достаточный опыт хирурга). Однако ТУР практически не применима при объеме железы 150 см³ и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР-синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции .

В этой связи не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, которые не уступали бы по эффективности ТУР, но позволили бы уменьшить число осложнений и неудач последней. Трансуретральная микроволновая терапия, трансуретральная игольчатая абляция, а также введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений . Наибольшее развитие и применение в настоящее время получили различные хирургические вмешательства с применением лазера . В последнее время в зарубежной литературе проявляется все больший интерес к новой методике лечения больных гиперплазией предстательной железы – трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера (holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP) .

Преимущества трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера

Гольмиевый лазер принадлежит к семейству твердотельных лазеров, работающих в импульсном режиме в среднем инфракрасном диапазоне, с длиной волны 2,1 микрон. К основным достоинствам гольмиевого лазера можно отнести следующие. Во-первых, сильное поглощение в биоткани, в то же время хорошая передача излучения через кварцевое волокно. Кварцевое стекло прозрачно для длины волны излучения гольмиевого лазера, что дает возможность использовать тонкое гибкое кварцевое оптическое волокно для доставки излучения гольмиевого лазера к объекту воздействия.

Во-вторых, высокая пиковая мощность (> 4 кВт), создаваемая за счет импульсного режима, что приводит к сильному испарению (абляции) биоткани. Глубина проникновения одного импульса мала (0,4 мм), причем она практически не зависит от васкуляризации ткани. Соответственно, отсутствуют сильный некроз, карбонизация и ожог ткани вокруг лазерной раны.

В-третьих, возможность рассечения тканей в контакте и коагуляция в бесконтактном режиме работы. Кончик волокна не нагревается, не пригорает и самоочищается под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз возникает за счет скручивания капилляров, что уменьшает вероятность образования и отрыва крупных тромбов. Остановка кровотечения гольмиевым лазером за счет коагуляции биоткани имеет ряд преимуществ. Обычно механизм коагуляции различными хирургическими аппаратами осуществляется за счет термического воздействия – сильный нагрев биоткани приводит к вскипанию крови и образованию микротромбов в капиллярах. Излучение гольмиевого лазера в основном испаряет кровь, а сосуды скручиваются без заметного образования тромбов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за их механического отрыва.

В-четвертых, при заживлении раны от лазера рубцевание ткани минимально. Благодаря своей многофункциональности и широкому спектру применения, гольмиевый лазер называют «швейцарским армейским ножом» среди лазеров .

В 1996 г. P.J. Gilling и соавт. впервые описали гольмиевую лазерную резекцию простаты (holmium laser resection of the prostate, HoLRP). Эта техника предусматривала использование режущих свойств гольмиевого лазера для удаления крупных долей аденоматозной ткани. Главным достоинством такой операции была возможность использования обычного физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости, что исключало развитие ТУР-синдрома. Во время HoLRP сначала удаляется средняя доля, а затем боковые. Поскольку ткань необходимо извлечь эндоскопическим путем, доли простаты делятся на несколько частей, которые затем легко удалить. Небольшие фрагменты извлекаются из мочевого пузыря специальной петлей через тубус резектоскопа, а более мелкие фрагменты ткани могут быть удалены с помощью эвакуатора Эллика.

Многие клинические центры опубликовали результаты достаточно удачного применения HoLRP: случаев гемотрасфузии либо возникновения гипонатриемии зафиксировано не было. При рандомизированном сравнении результатов проведения HoLRP и ТУР , а также состояния пациентов в течение двух лет после операции не было отмечено значительных расхождений по шкале Американской урологической ассоциации (AUA SS), качеству жизни и максимальной скорости мочеиспускания. Единственное различие заключалось в значительно более длительном периоде катетеризации и нахождении в стационаре пациентов, которым была выполнена ТУР.

Одним из недостатков HoLRP остается длительность проведения манипуляции, в этом отношении ТУР имеет преимущество. Значительно увеличивает длительность лазерной резекции процесс извлечения удаленной ткани, так как размер удаляемых фрагментов ограничен размером уретры.

Для преодоления трудностей, возникавших при проведении HoLRP, был создан образец трансуретрального морцеллятора . Стало возможным изменение техники проведения резекции путем осуществления морцелляции удаленной ткани внутри мочевого пузыря. Это позволяет полностью извлечь среднюю и боковые доли простаты из мочевого пузыря, не прибегая к длительному процессу деления удаленной ткани на более мелкие части. В результате стало возможным достичь скорости удаления ткани, сравнимой с таковой при открытой аденомэктомии, при этом манипуляция остается минимально инвазивной. В сущности, последней модификацией лазерной резекции является гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP), которая совмещается с механической морцелляцией .

Методика выполнения трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты

Классической считается техника, предложенная P.J. Gilling. В основе этой методики лежит последовательная энуклеация долей доброкачественной гиперплазии простаты с последующим удалением ее из мочевого пузыря.

После стандартной обработки наружных половых органов раствором антисептика (1% раствор йодопирона) в мочевой пузырь по уретре проводится эндоскоп. С целью атравматичного проведения инструмента и снижения риска развития в последующем стриктуры уретры в обязательном порядке используются любриканты (Катеджель, Инстиллагель). Операцию начинают с тщательного осмотра мочевого пузыря, области устьев мочеточников, предстательной железы, определяют ориентиры зоны вмешательства (рис. 1).

Рис. 1. Предварительный этап. Определение ориентиров зоны вмешательства: а – боковые доли простаты и семенной бугорок; б – вид боковых долей гиперплазии и устья мочеточников «со стороны мочевого пузыря»

Далее производится рассечение ткани гиперплазии простаты до хирургической капсулы по направлению от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка справа и слева от средней доли. Сначала рассекают ткань на 5 часах условного циферблата. При этом формируется своего рода борозда, и важно, чтобы она имела четкие очертания, в особенности при больших размерах аденомы. Аналогичная борозда формируется на 7 часах условного циферблата (интраоперационная фотография и схемы представлены на рисунке 2).

Рис. 2. Первый этап энуклеации. Формирование борозд справа и слева от средней доли гиперплазии простаты: а, б – объемная схема; в – интраоперационная фотография; г – графическая схема

Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем отведения кончика волокна на 2–3 мм от сосуда. При полном отсутствии средней доли гиперплазии выполняется рассечение ткани на 6 часах условного циферблата. В дальнейшем производится энуклеация средней доли путем «соединения» сформированных борозд при помощи лазерного волокна и направленных движений от семенного бугорка к мочевому пузырю. При этом кончиком резектоскопа приподнимается энуклеированная ткань средней доли и постепенно смещается в мочевой пузырь (рис. 3).

Рис. 3. Второй этап энуклеации. Соединение борозд с последующим смещением энуклеированной ткани простаты в мочевой пузырь: а, б – объемная схема; в – интраоперационная фотография; г – графическая схема

Вслед за этим приступают к последовательной энуклеации боковых долей, продолжая движение инструментом по направлению от средней линии латерально по ходу хирургической капсулы (рис. 4). По методике, предложенной P.J. Gilling, при вылущивании боковых долей волокно движется снизу от 5 и 7 часов условного циферблата до 2–3 и 9–10 часов соответственно, а затем с 12 часов латерально, и на 2 и 10 часах борозды соединяются.

Рис. 4. Третий этап энуклеации. Энуклеация боковой доли: а, б, в, г – объемная схема; д – интраоперационная фотография; е – графическая схема

После завершения энуклеации долей гиперплазии простаты осуществляют тщательный окончательный гемостаз путем коагуляции кровоточащих сосудов, что достигается отведением кончика лазерного волокна на 2–3 мм от сосуда. Возможно осуществление дополнительного гемостаза в области шейки мочевого пузыря при помощи петли резектоскопа. Энуклеированные ткани удаляются из полости мочевого пузыря при помощи морцеллятора (рис. 5).

Рис. 5. Четвертый этап энуклеации. Морцелляция гиперплазированной ткани: а, б – объемная схема; в – интраоперационная фотография; г – графическая схема

Необходимо отметить, что морцелляция тканей производится после достижения полного гемостаза, что обеспечивает хорошую видимость, и исключительно при наполненном мочевом пузыре. Это предотвращает попадание в лезвие инструмента слизистой мочевого пузыря и повреждение последнего. При соблюдении необходимых условий морцелляция является абсолютно безопасной манипуляцией и позволяет удалять около 10 г ткани в минуту. Отдельные мелкие и плотные фрагменты аденоматозной ткани, которые трудно захватить лезвию морцеллятора, можно удалить при помощи специальной петли резектоскопа (рис. 6). После удаления инструмента мочевой пузырь дренируется трехходовым уретральным катетером Foley, по которому при необходимости осуществляется ирригация мочевого пузыря.

Рис. 6. Специальная петля резектоскопа для удаления фрагментов аденоматозной ткани

Результаты лечения больных гиперплазией предстательной железы при использовании лазерной (гольмиевой) энуклеации гиперплазии простаты

Последние данные клинических исследований выполнения гольмиевой лазерной энуклеации простаты позволяют предположить, что данная методика может стать альтернативой трансуретральной электрорезекции простаты – «золотому стандарту» лечения больных гиперплазией простаты. Значительное число зарубежных исследований посвящены изучению гольмиевой энуклеации, и с каждым годом их число возрастает по мере популярности, которую приобретает этот метод. Рассмотрим некоторые наиболее значимые работы и приведем результаты собственного опыта выполнения гольмиевой лазерной энуклеации.

В 2002 г. R.M. Kuntz и K. Lehrich опубликовали результаты рандомизированного проспективного исследования, в ходе которого производился сравнительный анализ эффективности и безопасности применения гольмиевой энуклеации простаты и чреспузырной аденомэктомии при лечении пациентов с объемом простаты более 100 см³. В ходе исследования под наблюдением находились 120 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты больших размеров. Все пациенты были обследованы до проведения операции, а также через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Объем простаты у всех пациентов превышал 100 см³. Одной группе пациентов (n = 60) была проведена гольмиевая лазерная энуклеация простаты, другой (n = 60) – открытая аденомэктомия. В группе пациентов, которым была выполнена гольмиевая энуклеация, 50 пациентам удаление частично энуклеированной ткани производилось при помощи трансуретральной электрорезекции (техника «гриба») , а 10 произведена механическая морцелляция ткани, при этом скорость морцелляции составила в среднем 3,9 г в минуту (от 1,5 до 7,5 г в минуту).

Объем простаты до операции в первой группе (HoLEP) составил 114,6 ± 21,6 см³, во второй (открытая аденомэктомия) – 113,0 ± 19,2 см³, при этом объем удаленной ткани составил 83,9 ± 21,9 и 96,4 ± 36,4 г соответственно. Операция HoLEP длилась дольше открытой аденомэктомии (135,9 и 90,6 минут соответственно), однако длительность катетеризации в случае лазерной энуклеации была значительно меньше, чем при проведении открытой аденомэктомии (в среднем 30,8 и 194,4 часа соответственно). Кровопотеря у пациентов в первой группе оказалась меньше. Снижение уровня гемоглобина составило 1,9 и 2,8 г/дл соответственно.

Через шесть месяцев после операции было выявлено значительное улучшение показателей максимальной скорости мочеиспускания в обеих группах. Так, в группе HoLEP Qmax составила 29,9 ± 8,8 мл/с, а в группе открытой аденомэктомии – 27,0 ± 0,5 мл/с. Индекс AUA SS снизился в обеих группах – 2,4 ± 1,9 и 2,8 ± 3,9 соответственно.

Известно, что у пациентов с гиперплазией простаты, принимающих антикоагулянтную терапию в постоянном режиме, выполнение трансуретральной электрорезекции простаты или открытой аденомэктомии сопряжено с высоким риском интра- и послеоперационных кровотечений. Использование в подобных случаях новых, лазерных оперативных методик может позволить избежать серьезных осложнений.

В 2005 г. E. Elzayat и соавт. опубликовали результаты исследования выполнения гольмиевой лазерной энуклеации простаты пациентам с гиперплазией простаты, получающим антикоагулянтную терапию, а также пациентам с нарушениями гемостаза. В исследование было включено 83 пациента с доброкачественной гиперплазией простаты, принимавших регулярно пероральные антикоагулянтные препараты. Из общего числа пациентов 14 не прекращали прием антикоагулянтов, 34 пациентам эта терапия была заменена на низкомолекулярный гепарин, а 33 пациента прекратили прием антикоагулянтных препаратов перед операцией, в том числе 8 человек, которым проводилась антитромботическая терапия.

Некоторым пациентам (5,3%) потребовалось применение промывной системы в связи с кратковременным послеоперационным кровотечением. Одному пациенту, который не прекращал приема антитромботических препаратов, во время операции из-за кровотечения потребовалось переливание тромбоцитарной массы, и морцелляция была отложена из-за плохой видимости. Семи пациентам потребовалось переливание крови в ранние послеоперационные сроки (2–5 дней), объем переливаемой крови составил в среднем 3,7 доз. Трем пациентам с продолжающимся кровотечением была проведена цистоскопия с остановкой кровотечения. В среднем уровень гемоглобина до и после операции составил 13,5 и 12,2 г/дл соответственно. Авторы пришли к выводу, что гольмиевая энуклеация простаты является хорошей альтернативой трансуретральной вапоризации у данной категории больных.

В 2007 г. были опубликованы результаты трехлетнего наблюдения за пациентами, которым была проведена лазерная энуклеация с эндоморцелляцией удаленной ткани . В проспективном исследовании, в котором оценивались безопасность, эффективность, а также продолжительность эффекта процедуры, участвовали 330 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты.

Средний объем простаты – 62 ± 34 см³. Длительность лазерной энуклеации составила 45,4 ± 22,9 минут, морцелляции – 17,3 ± 14 минут, а объем удаленной ткани – в среднем 40 ± 27,5 грамма. Длительность катетеризации после проведения операции равнялась 23 ± 14,7 часа, а общая длительность госпитализации – 48 ± 26 часов. Необходимо отметить, что не было отмечено значительного снижения гемоглобина и содержания натрия в крови (р = 013). При этом в течение 3 лет после проведения лазерной энуклеации (р < 0,05) значительно улучшились показатели максимальной скорости мочеиспускания (Qmax = 25,1 ± 10,7 мл/с), Международной шкалы оценки простатических симптомов (International Prostatic Symptom Score, IPSS) (0,7 ± 1,3), а также индекса качества жизни (Quality of life, QoL) (0,2 ± 0,5). 28% пациентов отметили сохранение ирритативных симптомов, которые, однако, в течение 3 месяцев регрессировали самостоятельно. В 7,3% случаев было зафиксировано кратковременное стрессовое недержание мочи. У 9 пациентов (2,7%) наблюдалась персистирующая инфравезикальная обструкция, требующая повторного хирургического вмешательства.

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты выполняется с 2009 г. Исходно нами использовалась лазерная установка (60 Вт) с многоразовым лазерным волокном 550 мкм фирмы Lumenis, в настоящее время операции выполняются на аналогичной установке мощностью 100 Вт. Лазерная (гольмиевая) энуклеация гиперплазии предстательной железы выполнена 63 пациентам в возрасте 51–79 лет (в среднем 62,1 ± 3,6 года), страдающим симптоматической гиперплазией предстательной железы. Объем простаты в среднем составил 62,8 ± 19,3 см³ (37–110 см³), IPSS – 21,2 ± 3,8 балла, индекс качества жизни (QoL) – 4,1 ± 0,8, максимальная скорость мочеиспускания – 8,2 ± 2,3 мл/с, объем остаточной мочи – 41,3 ± 45,1 мл.

Оперативное вмешательство при использовании установки мощностью 60 Вт в среднем длилось 115,6 ± 23,7 минуты, тогда как при использовании установки мощностью 100 Вт – 78,3 ± 21,6 минуты. Контрольное обследование проводилось через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Объем предстательной железы после лазерной энуклеации к 6-му месяцу в среднем снизился с предоперационных значений в 62,8 ± 19,3 см³ до 18,2 ± 8,3 см³ (в относительных цифрах изменение составило 71%). Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи. Удовлетворительная положительная динамика отмечена уже в течение первого месяца послеоперационного периода с наибольшим приростом Qmax к концу наблюдения через 6 месяцев. В среднем изменение Qmax к 6-му месяцу составило 18,5 мл/с (p < 0,05). Объем остаточной мочи у больных основной группы значительно снизился и к 6-му месяцу после операции составлял 15,4 ± 6,3 мл (p < 0,05). Через 6 месяцев индекс IPSS и QoL составили 5,6 и 1,9 балла соответственно (p < 0,05). Частота осложнений гольмиевой энуклеации в целом была низкая. В 2 случаях (3,2%) было отмечено кровотечение, потребовавшее выполнения повторной уретроцистоскопии и коагуляции кровоточащих сосудов, в одном случае спустя месяц после операции. В 2 случаях (3,2%) также было отмечено кратковременное недержание мочи после операции. Одному больному выполнена меатотомия в связи с развившимся меатостенозом.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о сходной клинической эффективности изучаемых методов, при этом лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты не имеет ограничений по объему предстательной железы, обеспечивает меньший риск возникновения кровотечения в интра- и послеоперационном периоде, исключает развитие синдрома «водной интоксикации», позволяет сократить вероятность возникновения инфекционно-воспалительных осложнений за счет сокращения сроков нахождения уретрального катетера и периода пребывания больного в стационаре. В этой связи гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты может стать альтернативой стандартной монополярной трансуретральной резекции при выборе метода оперативного лечения больных ДГПЖ.

Показания и противопоказания к применению лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии предстательной железы в клинической практике

В соответствии с рекомендациями Международного согласительного комитета по проблемам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Paris, 2006) показания к гольмиевой энуклеации практически не отличаются от таковых при стандартной трансуретральной монополярной резекции. Это подтверждено нашим собственным клиническим опытом. Однако наличие у больных ряда сопутствующих заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови или систематическим приемом антикоагулянтов и повышенным риском геморрагических осложнений, ограничивает возможность применения стандартной трансуретральной резекции гиперплазии простаты. В таких случаях выполнение лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты является альтернативой трансуретральной электрорезекции, а у пациентов с аденомой больших размеров – предпочтительным методом оперативного лечения.

Электробезопасность лазерной гольмиевой энуклеации позволяет выполнять оперативное вмешательство пациентам с наличием искусственного водителя ритма, кардиостимулятора, металлического фиксирующего устройства костного скелета без риска развития интраоперационных осложнений.

Нарушение вегетативной иннервации, связанной с реакцией пещеристых нервных волокон на электрический ток при использовании монополярных инструментов, может привести к возникновению эректильной дисфункции, поэтому пациентам молодого возраста, заинтересованным в сохранении эректильной функции, предпочтительно выполнение лазерной энуклеации.

Опираясь на наш собственный опыт, мы считаем возможным применение лазерной энуклеации у больных с объемом простаты любого размера при наличии технической возможности использования морцеллятора.

Абсолютным противопоказанием к выполнению трансуретральной гольмиевой энуклеации является крайне тяжелое состояние больного, находящегося в состоянии декомпенсации жизненно важных органов, и наличие острых воспалительных заболеваний, что не отличается от таковых для любого другого планового оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство не может быть выполнено при технической невозможности проведения резектоскопа по уретре в мочевой пузырь (анкилоз тазобедренных суставов, выраженная и протяженная стриктура уретры).

Относительным противопоказанием является наличие у больного микроцистиса, что может помешать безопасному проведению морцелляции гиперплазированной ткани.

Трудности освоения лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты

Одним из самих обсуждаемых аспектов гольмиевой энуклеации гиперплазии предстательной железы как в литературе, так и на различных урологических научно-практических мероприятиях является сложность овладения методикой. Согласно данным литературы, обучающемуся необходимо выполнить порядка 20 операций, для того чтобы его показатели (продолжительность энуклеации, продолжительность морцелляции, объем удаленной ткани) были сопоставимы с таковыми опытного хирурга. Приведем важные моменты, знание которых поможет специалисту быстрее овладеть данной методикой.

Овладеть данной методикой человеку, не имеющему опыта эндоскопических операций, сложнее, чем методикой трансуретральной электрорезекции. В большей степени это связано с тем, что весьма затруднительно сориентироваться и попасть в нужный «слой». Между тем это является самым важным этапом, обеспечивающим и безопасность, и эффективность данной процедуры. Хирургу, имеющему опыт выполнения трансуретральных резекций, проще идентифицировать хирургическую капсулу гиперплазии от ткани аденомы и продолжить движения в нужном слое – по ходу хирургической капсулы.

Еще один важный момент – выбор правильной геометрии движений лазерного волокна, что во многом облегчает и ускоряет процесс энуклеации долей гиперплазии. Необходимо правильно представлять себе форму гиперплазированной ткани и остающуюся после ее удаления полость. При нахождении в нужном слое и совершении правильных движений процесс отделения гиперплазированной ткани, по сути вылущивания ее, обычно происходит достаточно легко под действием механической силы, передаваемой инструменту, а лазерная энергия облегчает этот процесс и обеспечивает гемостаз. В случае нахождения вне нужного пространства между аденомой и хирургической капсулой цвет ткани меняется. При резании ткань аденомы желто-коричневатого цвета, кроме того, она немного более однородна и упруга. Хирургическая капсула белесая, с несколькими слоями концентрических волокон, придающих ей некоторую исчерченность. Если хирург обнаруживает, что находится вне правильного слоя, следует предпринять попытку реориентации и поиска нужного слоя. В случае безуспешных попыток и окончательной «потери» в тканях целесообразно завершить операцию стандартной трансуретральной электрорезекцией. Для того чтобы снизить риск потери правильного направления энуклеации и «потери» слоя, что особенно актуально на начальных этапах освоения методики, нами предложена модификация выполнения энуклеации. Напомним, что методике, предложенной P.J. Gilling, при энуклеации боковых долей борозды формируются до 2 и 10 часов условного циферблата и вылущивание завершается при помощи борозды, идущей от 12 часов латерально в обе стороны. На этом этапе высок риск несовпадения борозд. В этой связи нам представляется целесообразным продолжение борозд, идущих от ложа удаленной средней доли, не до 2 и 10 часов, а до 12 часов, с последующим завершением вылущивания путем выполнения инцизии на 12 часах. Это позволяет избежать «потери» нужного слоя и уменьшить время энуклеации.

Не менее важным является завершающий этап – морцелляция энуклеированных долей. Главным условием безопасного выполнения морцелляции является достаточное наполнение мочевого пузыря при хорошей видимости. Приступать к морцелляции можно только, если хирург уверен, что риск повреждения стенки мочевого пузыря отсутствует. Для облегчения захвата в «окошко» ножа морцеллятора гиперплазированной ткани целесообразно перед завершением энуклеации сделать борозды на аденоматозной ткани при помощи лазерного волокна. Попадая в эти борозды, нож морцеллятора легко захватывает ткань для последующего измельчения. Мелкие фрагменты ткани могут быть удалены из полости мочевого пузыря при помощи шприца Рене Александера.

Кроме того, начинающему хирургу мы рекомендуем обращаться к видеозаписям подобных операций, поскольку это позволяет лучше рассмотреть и изучить все детали. Считаем, что лучше начинать выполнение подобных операций при железах малого и среднего объема.

В завершение можно сказать, что для успешного и скорейшего овладения методикой лазерной энуклеации гиперплазии простаты необходимо полное инструментальное обеспечение, а также предпочтительно наличие лазерной установки мощностью 100 Вт.

Источник:  www.umedp.ru Гольмиевая энуклеация простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Дымов А.М. Локшин К.Л. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека 2013г.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ

ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ

Альтернативой классической операции для больных ДГПЖ является относительно новый метод хирургического вмешательства – лазерное удаление аденомы простаты. Очевидным преимуществом этого метода является малоинвазивность, а также отсутствие необходимости в общем наркозе. У метода есть свои разновидности, преимущества и недостатки, о которых больной должен знать заранее, перед принятием решения о согласии на операцию.

Метод вапоризации

Не так давно стал доступен способ малоинвазивного хирургического вмешательства на простату – это лазерная вапоризация аденомы простаты, которая имеет множество преимуществ и считается самым безопасным методом в хирургии.

Особенностью этого метода является применение зеленого лазера, обладающего фотоселективным излучением. Он воздействует только на те ткани, которые нужно удалить, сохраняя при этом строму и капсулу. Через мочеточник проводят оборудование, лазер проникает в ткани послойно на глубину до одного миллиметра, выпаривая железистую ткань. В ходе этого процесса ближайшие сосуды, попадающие под воздействие лазера, прижигаются. Это позволяет избежать кровотечения.

Процесс проходит под местным наркозом, все происходящее врач видит на мониторе. Длительность процедуры зависит от размеров доброкачественной опухоли, но длится не более одного часа.

Преимущества

• отсутствие рубцов и шрамов, видимых на теле;
• минимальный риск осложнения в виде кровотечения;
• сравнительно короткий послеоперационный период;
• сохраняется эректильная и репродуктивная функция;
• полное излечение от аденомы;
• отсутствие симптомов 15 лет;
• минимальная возможность повторного рецидива заболевания;
• эффект виден пациентом уже спустя несколько дней.

Недостатки

• высокая стоимость процедуры;
• недоступность метода в некоторых клиниках;
• невозможность провести биопсию во время процесса;
• время проведения операции дольше, чем при методе ТУР.

Такой метод, как лазерная вапоризация аденомы простаты разрешен людям, страдающим от диабета, заболеваний сердца и крови!

Видео: Операции по урологии-андрологии в Москве.

Метод лазерной резекции — энуклеация

Резекция с применением лазера, иначе называемая энуклеацией, очень похожа на ТУР (трансуретральная резекция). Она выполняется даже, когда опухоль достигает больших размеров. При этом, можно как удалить аденому простаты, так и частично уменьшить ее размеры для освобождения доступа к оттоку мочи. Процесс выполняется Гольминовским лазером, когда лишние ткани дробятся на кусочки, которые потом выводятся. Применяется при этом биполярная и монополярная энуклеация. Вся процедура проводится под местным наркозом.

Преимущества

• возможность облегчить состояние пациентам с большим новообразованием, до 200 г;
• небольшой процент случаев обращения пациентов для проведения повторной операции;
• показан людям с почечными проблемами, заболеваниями сердца, крови;
• возможность провести биопсию тканей;
• недолгий реабилитационный период.

Недостатки и осложнения

• риск развития кровотечения;
• возможность развития ТУР синдрома;
• может возникнуть рубцевание в мочеиспускательном канале, из-за чего происходит его сужение;
• возможность возникновения сексуальной дисфункции, но риск минимальный;
• требуется высокая квалификация хирурга, а таких мало;
• невозможность проведения операции пациентам со сморщенным мочевым пузырем, тяжелым общим состоянием, воспалениями.

Этот метод ТУР с применением лазера хоть и имеет ряд преимуществ, но прежде всего его используют при относительно запущенных стадиях болезни. В некоторых случаях лазерная энуклеация аденомы простаты является эффективной заменой традиционной ТУР.

Видео: операция по методу энуклеации.

Лазерная абляция

Сжигание аденомы предстательной железы при помощи лазерного оборудования называется методом лазерной абляции. Этот метод, также, напоминает ТУР, но имеет свои особенности, преимущества, а также недостатки.

Для проведения операции по удалению аденомы простаты используется лазерно-импульсный аппарат Auriga, который удаляет гиперплазию предстательной железы, выжигая ее. Чтобы не происходило губительного воздействия лазера на соседние здоровые ткани, подается агент на ткани аденомы. В качестве агента выступает плазма. Метод лазерной абляции применяется не только для непосредственно простаты, но и для удаления опухолей и кальцинатов в мочеиспускательном канале, почках и мочевых протоках.

Преимущества

• минимальный риск развития осложнений, связанных с задержкой мочи и развитием кровотечения;
• возможность проведения абляции аденомы простаты лазером пациентам пожилого возраста;
  местный наркоз.

Недостатки и осложнения

• проведение только на маленькие размеры аденомы простаты операции лазером;
• невозможность лечения лазером мужчинам, у которых нарушена работа почек;
• риск развития общей интоксикации, спровоцированной попаданием выжженных фрагментов ткани в кровеносное русло.

Как видно, лазерная абляция доброкачественной гиперплазии имеет совсем немного недостатков, а осложнения быстро устранимы. Например, интоксикация устраняется обильным питьем.

Видео: операция по методу абляции.

Заключение

Любые из перечисленных методов удаления аденомы простаты, операции лазером обладают высокой эффективностью. Но, главное преимущество у разумного больного, который после операции меняет свои привычки в лучшую сторону, принимает профилактические меры. Тогда, такие операции в комплексе с усилиями пациента способны привести к избавлению от аденомы простаты без необходимости снова лечиться от нее в будущем.