Что такое индекс здоровья простаты и как его определить??

Статья на тему: "что такое индекс здоровья простаты и как его определить??". Узнайте больше о лечении болезни.

Что такое индекс здоровья простаты и как его определить?

Рак предстательной железы (РПЖ) после рака легких признан одним из самых распространенных видов онкологических заболеваний у мужчин.

Для его предупреждения появляются прогрессивные методы диагностики, среди которых наиболее точным и надёжным признан Индекс здоровья простаты.

Индекс здоровья простаты PHI — анализ крови, который даёт в 2,5 раза более точный диагноз, чем наиболее популярный анализ простатспецифического антигена (ПСА).

Благодаря подтверждённой на практике эффективности, тест PHI за сравнительно короткое время получил широкое распространение во всём мире. Результат анализа нацелен помочь врачу отличить физиологическое состояние от патологического, которое требует дальнейшей диагностики – биопсии простаты.

Чтобы определить риск возникновения онкологического образования или выявить патологические процессы на ранней стадии развития, врачи назначают своим пациентам прохождение индекса здоровья простаты. Современные технологии медицины позволяют не только пройти эффективное лечение как можно раньше, но и избежать последствий, в т. ч. летального исхода.

Что такое PHI?

Для получения индекса здоровья предстательной железы медицинские работники пользуются определенными формулами. Но прежде необходимо узнать концентрацию простатоспецифического антигена в крови пациента. Его высокие показатели в большинстве случаев наблюдаются при развитии простатита хронической формы или на стадии обострения. То же самое происходит на фоне аденомы, гиперплазии.

А индекс здоровья PHI реагирует именно на онкологические патологические процессы. Данный метод диагностики настолько же информативный, как и биопсия. Но его преимущество в том, что он стоит меньше и проще осуществляется.

При помощи такого теста, как индекс здоровья простаты (PHI), врачи могут определить онкологическое заболевание у мужчины без проведения биопсии. Процедура показана в том случае, если у пациента простатический специфический антиген (ПСА) не превышает норму (2 – 10 нг/мл). Во время проведения лабораторных исследований специалисты осуществляют дополнительные манипуляции, которые позволяют получить еще некоторые данные.

Важно! Квалифицированные врачи рекомендуют сдавать мужчинам PHI каждый год, в возрасте старше 45 лет.

Если сравнивать метод диагностики PHI и ПСА, то первый наиболее достоверный. Простатический специфический антиген не всегда показывает точно, что у мужчины есть рак предстательной железы. Повышенные показатели могут указывать на развитие инфекции, травмы или образование доброкачественной гиперплазии. Параметры меняются на фоне многочисленных факторов.

Поэтому врачи не могут установить точный диагноз без проведения биопсии. Несмотря на то что забор биологического материала осуществляется под наркозом, мужчина все же чувствует дискомфорт. Для него данная процедура является сильным стрессом. Мало того, медицинские данные указывают на то, что большинство исследований (75%), совершенно бесполезны.

Что же касается показателей индекса здоровья простаты PHI, результаты дают полную информацию о состоянии предстательной железы. Врач, основываясь на полученных цифрах, может отказаться проводить биопсию, если параметры в норме или ниже. Достаточно будет дальнейшего наблюдения за состоянием пациента.

Если уровень ПСА выше допустимой нормы, но не больше 10 нг/мл, потребуются дополнительные обследования. Необходимо понимать, что воспаление предстательной железы и онкологические заболевания лучше предупредить, чем лечить осложнения с последствиями. Если врач сможет определить патологию раньше, он быстрее назначит эффективное лечение. Шансы на полноценное выздоровление и благоприятный прогноз значительно выше.

Показания для проведения тестов

Мужчинам проверяют индекс здоровья предстательной железы, если имеются заболевания. Тест помогает предупредить развитие злокачественной патологии, которая является следствием после аденомы, гиперплазии или хронического воспаления.

Основные показания для определения индекса PHI:

  • диагностика рака в возрасте после 40 лет или других болезней простаты;
  • нарушенный процесс мочеиспускания;
  • болезненные ощущения в паховой области;
  • появление симптомов понижения потенции;
  • боль в мошонке или органах малого таза;
  • для профилактики пациентам, которые уже вылечились от рака предстательной железы;
  • контроль эффективности проводимой терапии против онкологического заболевания;
  • если есть весомые подозрения, что развиваются раковые клетки в органе. Об этом свидетельствуют увеличенные размеры простаты, консистенция железы, что прощупывается при пальпации. Ультразвуковое исследование показывает изменения плотности ее.

Также индекс здоровья предстательной железы подсчитывают перед тем, как проводить биопсию. Это диагностический метод, который позволяет получить биологический материал для проведения гистологических исследований. Квалифицированные специалисты утверждают, что биопсия представляет собой серьезную процедуру. После проведения манипуляций могут появиться осложнения со здоровьем пациента.

Если индекс здоровья предстательной железы PHI показывает низкие параметры, тогда биопсию можно не проводить. Врачи продолжают наблюдать за состоянием мужчины.

Как подготовиться к процедуре?

Для определения индекса здоровья простаты требуется венозная кровь. Ее рекомендуется сдавать утром, но можно и на протяжении всего дня, так как простатоспецефический антиген не меняется. Несмотря на это, есть определенные правила подготовки перед проведением теста, чтобы избежать ложных результатов:

  1. Врачи рекомендуют выждать пациентам 2 недели после проведения массажа простаты, осмотра уролога, цитоскопической процедуры и других медицинских манипуляций.
  2. Перед тем как сдавать кровь, мужчине следует 6 дней избегать половой близости, мастурбации или эякуляции.
  3. Исследования проводятся через месяц после биопсии предстательной железы.
  4. Перед процедурой за 8 ч. нельзя употреблять алкогольные напитки, чай, кофе или сок, принимать пищу. Пациентам разрешается только пить воду, не газированную.

Соблюдение всех указанных правил поможет получить точные результаты.

Молодые люди и мужчины до 40 лет редко сталкиваются с заболеваниями простаты. Если у них и диагностируют инфекционный простатит на стадии обострения, то патология быстро излечивается и не оставляет за собой серьезных осложнений, последствий.

Но для мужчин старшей категории все обстоит иначе, застойный простатит или хроническая форма заболевания возникают редко. Но они оставляют после себя серьезные последствия в виде аденомы, гиперплазии или даже онкологии.

Именно поэтому квалифицированные специалисты рекомендуют своим пациентам своевременно проходить профилактическое обследование. Узнать про рак и вылечить его на ранней стадии намного проще, чем бороться с патологическими процессами последних этапов развития. Иногда онкология приводит к летальному исходу.

ПСА с возрастом мужчины повышается, но это явление не должно пугать. Главное, чтобы параметры оставались в пределах допустимой нормы. Регулярные обследования у врачей помогут избежать неприятных сюрпризов. Пальпация, анализ крови – эти тесты дадут достоверную информацию присутствия или отсутствия патологических процессов в предстательной железе.

Похожие статьи

Знание начинается с информации

Первым шагом к получению информации о состоянии предстательной железы является тест на общий ПСА. Он обычно выполняется во время ежегодного медицинского осмотра у мужчин старше 45 лет. Если уровень Вашего ПСА повышен, это указывает на то, что Вам нужно получить больше информации о своей предстательной железе и проконсультироваться с врачом урологом. Повышенный уровень ПСА может быть обусловлен рядом состояний, таких как :

  • инфекция
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы
  • травма
  • рак предстательной железы
  • и другое

Что такое индекс здоровья простаты и как его определить?

Определение Индекса Здоровья Простаты PHI даст Вам и Вашему врачу больше понимания о том, что означает Ваш повышенный уровень ПСА и насколько Вам необходимо в дальнейшем выполнение биопсии простаты с целью диагностики. Только на основании гистологического исследования  фрагментов ткани железы, полученных в ходе биопсии, можно поставить диагноз рака предстательной железы.

Что такое Индекс Здоровья Простаты PHI?

Индекс PHI (Prostate Health Index, по-русски произносится «фай») – это комплексный показатель, обьединяющий в себе на основе формулы значения трех маркеров сыворотки крови – общего ПСА, свободного ПСА и -2проПСА. Индекс PHI обладает лучшей чувствительностью и специфичностью при выявлении рака предстательной железы, в том числе его агрессивных, потенциально летальных форм. Это обеспечивается включением в Индекс PHI нового маркера прoПСА, который концентрируется в областях ткани предстательной железы, пораженных злокачественной опухолью.

Лабораторное исследование PHI

  • простой анализ крови
  • в 3 раза эффективнее в обнаружении рака простаты, чем тест на общий ПСА (W.J.Catalona, 2011)
  • мощная комбинация 4 параметров в одном результате за одно взятие крови:
    • общий ПСА
    • процент свободного ПСА
    • -2проПСА
    • Индекс Здоровья Простаты PHI

Когда назначается исследование PHI?

Выполнение исследования показано мужчинам старше 50 лет с отрицательным пальцевым ректальным исследованием (ПРИ) и уровнем общего ПСА в диапазоне 2-10 нг/мл (при калибровке  Hybritech) или 1, 6 – 7,8 нг/мл (при калибровке ВОЗ). Название использованной тест-системы и вид калибровки должны указываться в лабораторном отчете.

Почему PHI измеряют перед проведением биопсии?

Исследования показали1, что до 75% биопсий предстательной железы имеют отрицательный результат, при этом выполнение биопсии простаты несет риск возможных осложнений и побочных эффектов (инфекции, кровотечение, задержка мочи и др). Это говорит о необходимости иметь больше информации о Вашей предстательной железе перед назначением биопсии, в том числе и повторной. PHI дает информацию, в которой Вы нуждаетесь. PHI поможет врачу решить, является ли проведение биопсии простаты лучшим выбором в Вашей ситуации или возможно отложить ее выполнение и оставить Вас под наблюдением.

1Graif T, Loeb S, Roehl KA, Gashti SN, Griffin C, Yu X, Catalona WJ. Under diagnosis and over diagnosis of prostate cancer. Journal of Urology 2007;178(1): 88–92

Интерпретация исследования на PHI

Если результат Вашего Индекса Здоровья Простаты PHI низкий, и остальные факторы указывают на низкий риск РПЖ, Ваш врач может отказаться от биопсии простаты или отложить ее выполнение. Более частые обследования могут быть единственным, что Вам показано в данный момент.

Если результат Вашего Индекса Здоровья Простаты PHI Высокий, и Ваш врач беспокоится о других факторах риска, то рекомендовано проведение биопсии предстательной железы.

Согласно методическим рекомендациям по клиническому использованию PHI под редакцией главного уролога Минздрава РФ профессора Пушкаря Д.Ю. (издание второе, дополненное), значение PHI ниже 25 (калибровка Hybtitech) будет свидетельствовать в пользу решения отложить выполнение биопсии простаты и назначить следующую сдачу анализа на ПСА и PHI через 6-12 месяцев. Окончательное решение принимается врачом с учетом всей имеющейся информации о пациенте и всех сопутствующих показателей (соматический статус, семейный анамнез и пр.)

Знание – это первый шаг.  Узнайте Ваш PHI. Возьмите под контроль здоровье Вашей простаты

Узнайте с PHI о риске наличия рака предстательной железы до проведения инвазивной процедуры биопсии простаты

Специальное предложение в рамках партнерской программы с Beckman Coulter:
Исследование Индекса PHI – 3100 рублей

Если Вы являетесь врачом, для получения более подробной информации смотрите ниже.

Кто из специалистов рекомендует использовать PHI?

Как правило, наибольшее затруднение у врача в принятии решения о назначении биопсии вызывают пациенты с уровнем общего ПСА в «серой» зоне (2 – 10 нг/мл). Согласно 3 пункту Мельбрунского консенсуса мировых экспертов по раннему выявлению рака предстательной железы, для повышения специфичности и снижения гипердиагностики рекомендуется использовать комплексный многофакторный подход, включающий в себя, в частности, использование нового маркера PHI2.

Американская общенациональная онкологическая сеть NCCN (National Comprehensive Cancer Network, USA) рекомендует применять Индекс PHI у мужчин с уровнем общего ПСА  в  диапазоне от 3 до 10 нг/мл и отрицательной первой  биопсией для принятия  решения о необходимости повторной биопсии, а также определять PHI через 6-12 месяцев в случае, если первичная биопсия не была выполнена. Согласно руководству NCCN, Индекс PHI может быть также использован при желании оценить вероятность наличия РПЖ до выполнения первичной биопсии. Значения Индекса Здоровья Простаты PHI выше 35 с высокой вероятностью указывают на наличие РПЖ3.

Индекс PHI также включен в урологическое руководство Французской ассоциации урологов, в Российские клинические рекомендации по урологии  под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря4. В 2015 году вышло в свет второе, дополненное издание методических рекомендаций по клиническому  использованию PHI, составленное под руководством главного уролога МЗ РФ, профессора Пушкаря Д.Ю.5

2 D.G.Murphy, T.Ahlering, W.J.Catalona, H.Crowe, J.Crowe, N.Clarke, M.Cooperberg, D.Gillatt, M.Gleave, S.Loeb, M.Roobol, O.Sartor, T.Pickles, A.Wootten, P.Walsh, A.Costello The Melbourne Consensus Statement on the early detection of prostate cancer BJU Int. 2014; 113: 186-188

3 National Comprehensive Cancer Network; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, USA

4 Урология. Российские клинические Рекомендации под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря, 2014 г.

5 Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, Б.Я.Алексеев, С.А.Евгина, А.В.Ружанская, К.Б.Колонтарев, А.В.Сидоренков, А.В.Садченко, Т.А.Осипова, А.А. Архипкин Методические рекомендации «Клиническое использование Индекса Здоровья Простаты PHI в диагностике рака предстательной железы»; издание второе, дополненное, Москва, 2015.

Что такое индекс здоровья простаты и как его определить?

Результаты российского исследования PHI

Индекс PHI находит все более широкое применение в мире. Это связано с его более высокой специфичностью по сравнению с ранее используемыми маркерами и его корреляцией со степенью злокачественности опухоли, чему посвящены многочисленные зарубежные публикации. Данные факты нашли свое подтверждение и в результатах российского исследования, выполненного в клинике урологии МГСМУ им.А.И.Евдокимова под руководством профессора Пушкаря Д.Ю. и включившего в себя 177 мужчин 45-75 лет и уровнем общего ПСА 2-10 нг/мл.

У 68 пациентов был диагностирован рак предстательной железы, из них у 38 клинически значимый рак. При пороговом значении Индекса PHI 25, соответствующем чувствительности в выявлении рака простаты в данной когорте 84%, специфичность PHI составила 44% против 31% и 25% для свободного и общего ПСА, соответственно. Для случаев клинически значимого рака при пороговом значении 25 чувствительность PHI возросла до 97% с одновременным повышением специфичности до 49% против специфичности 28% и 19% для свободного и общего ПСА, соответственно при аналогичной чувствительности. В практическом аспекте это означает уменьшение ложноположительных результатов при использовании при принятии решения о биопсии величины PHI. Чем выше Индекс PHI, тем больше вероятность обнаружения агрессивной формы РПЖ и суммы баллов по Глисону >7. Таким образом, Индекс Здоровья Простаты РHI позволяет избежать гипердиагностики и биопсий у существенной группы пациентов с доброкачественными вариантами патологии, но при этом не пропустить большинство пациентов (97 из 100) с клинически значимым РПЖ, нуждающихся в проведении биопсии5.

Биологическое обоснование индекса PHI

Методами иммуногистохимии было показано, что изоформа проПСА концентрируется в ткани периферической зоны предстательной железы, где наиболее часто диагностируются агрессивные формы РПЖ. проПСА представляет собой стабильное соединение, которое не может быть преобразовано в ПСА и аккумулируется в пораженных опухолью областях. Известно, что у пациентов с РПЖ доля проПСА в фракции свободного ПСА в сыворотке растет, тогда как содержание самой фракции свободного ПСА в общем ПСА, то есть процент свободного ПСА, снижается. Эта разнонаправленная динамика маркеров учтена в формуле Индекса Здоровья Простаты PHI, представляющей собой долю проПСА в ПСА, умноженную на корень квадратный из общего ПСА: 

PHI= (-2проПСА ⁄ св ПСА) •общПСА

Как определить индекс PHI?

Чтобы получить Индекс Здоровья Простаты необходимо одновременно определить в сыворотке крови содержание  проПСА, свободного и общего ПСА на одном из автоматических иммунохимических анализаторов производства компании Beckman Coulter Inc, USA:  Access 2  или  UniCel DxI600 или UniCel DxI800, после чего расчет Индекса будет выполнен анализатором автоматически.

Необходимо обратить отдельное внимание, что тест-системы разных производителей по разному определяют общий и свободный ПСА. Помимо этого все 3 используемых для PHI маркера обладают разной стабильностью в сыворотке крови. В связи с этим не допустимо использование для расчета PHI значений маркеров, полученных в разное время и/или на других аналитических платформах.

Для получения достоверных результатов необходимо также строго соблюдать требования к преаналитическому процессу. Взятие крови должно производится с учетом всех правил подготовки пациента, аналогичных таковым для сдачи анализа на общий ПСА, в том числе до проведения пальцевого ректального исследования, массажа простаты, ТРУЗИ или по истечение 10 дней после манипуляций; не ранее, чем через 6 недель после проведения биопсии. После полного свертывания крови и центрифугирования сыворотка должна быть обязательно отделена от сгустка и помещена в отдельную пробирку не позднее, чем в течение 3 часов после сдачи крови, храниться и транспортироваться далее охлажденной (2-8°С), если тестирование будет выполнено в течение 24 часов после сдачи крови или замороженной (-20°С), если позднее.

Индекс PHI и стандарты калибровки

Крайне важно отметить, что концентрации показателей проПСА, общего и свободного ПСА, а также их референсные диапазоны, зависят от того, какой стандарт использовался для калибровки тест-системы. При калибровке данных параметров может использоваться один из двух стандартов: Hybritech или WHO (ВОЗ). Значения PHI, полученные при калибровке тест-систем на общий ПСА и свободный ПСА по стандарту ВОЗ, отличаются от результатов, полученных при калибровке тест-систем на общий ПСА и свободный ПСА по стандарту Hybritech. Различные пороговые значения PHI  и соответствующие им величины чувствительности и специфичности приведены в инструкции к набору на определение проПСА. В частности, пороговому значению PHI 25, полученному с калибровкой Hybritech, будет соответствовать значение PHI 28 при калибровке тест-систем по ВОЗ. 

Определяя результаты биопсии простаты норма, зависит от метода интерпретации полученных сведений о количестве и степени изменения клеток предстательной железы. С помощью биопсии простаты уролог может с высокой точностью определить многие характеристики злокачественной опухоли: ее наличие, размеры, степень агрессивности и т. д. Гистопатологическое исследование предстательной железы причисляется к хирургическим вмешательствам легкой степени, поэтому назначается при явных подозрениях на раковую опухоль. Данный способ позволяет наиболее точно оценивать состояние железы и находить перерожденные клетки даже при их малом количестве. Расшифровка и представление результатов – кропотливый процесс, позволяющий в итоге донести до больного всю информацию о состоянии его здоровья.

Шкала Глисона

Что такое индекс здоровья простаты и как его определить?

В зависимости от метода интерпретации результатов норма может выглядеть по-разному. Наиболее удобной и информативной системой на сегодняшний день является шкала Глисона. Ее с успехом применяют как отечественные, так и зарубежные урологи. Результаты, сформированные именно по шкале Глисона, являются наиболее правдивыми и представляют наибольшую диагностическую ценность.

По этой системе оцениваются такие заболевания предстательной железы, как:

  • аденокарцинома;
  • рак простаты.

Принцип действия шкалы Глисона основан на дифференцировке эпителиальных клеток простаты. Степень дифференциации показывает, насколько сильно больные клетки отличаются от здоровых. Также учитывается процентное соотношение пораженной и здоровой тканей.

Что такое индекс здоровья простаты и как его определить?

Высокодифференцированные клетки ничем не отличаются от нормальных, то есть по сути это и есть правильная клеточная структура. Они не представляют опасности и не требуют лечения. Низкодифференцированные клетки, напротив, сильно отличаются от здоровых и располагают всеми признаками раковых новообразований. Кроме того, они имеют тенденцию быстро размножаться и перемещаться в другие органы, образуя метастазы. Это крайние состояния тканей предстательной железы. Помимо них различают еще три промежуточных стадии. Всего получается пять степеней заболеваемости. Еще при оценке состояния здоровья простаты уролог учитывает содержание больных клеток в столбиках с биологическим материалом, сбор которого осуществляется при гистопатологическом исследовании. Оценивается данный показатель тоже по пятибальной шкале: чем меньше баллов, тем лучше, то есть меньше количество структур простаты, подверженных злокачественным изменениям. Самую точную цифру, показывающую, насколько сильно продвинулся вперед процесс перерождения тканей железы, удается получить путем сложения обеих цифр. Нетрудно догадаться, что образованная таким образом шкала Глисона содержит девять позиций – от 2 до 10, включая крайние. Получается, что чем меньше индекс Глисона, тем менее агрессивно заболевание, вызывающее деструктивные изменения тканей.

Что такое индекс здоровья простаты и как его определить?

Если считать, что раковых клеток, увеличивающихся в количестве с каждым днем, быть не должно, то нормой по данной шкале будет цифра 2, означающая, что вся предстательная железа состоит только из здоровых тканей. Однако при интерпретации результатов биопсии простаты врач должен записывать не одно число, а формулу, как например: 3+2=5 или 2+3=5. О чем это говорит? Цифра 3 в первой формуле показывает степень пораженности дефектных клеток, а число 2 – их количество.

Порядок слагаемых в данном случае играет важную роль: он дает понять, будет ли успешным тот или иной метод лечения.

Другие способы определения результатов

Помимо шкалы Глисона существуют и другие методики перевода результатов гистопатологического исследования простаты в наглядную и доступную для понимания форму.

Такими методиками являются:

  1. Гистопатологический тип аденокарциномы.
  2. Патоморфологическое стадирование.
  3. Состояние хирургического края.
  4. Экстрапростратическое распространение, а также его стадия и место наибольшей активности проявления.

Соответственно, в других системах норма результатов биопсии простаты принимает иное значение. Из приведенного выше списка интерес представляет патоморфологическое стадирование, которое используется для оценки опасности недоброкачественного новообразования и использует систему TNM – Tumor Notes Metastasis, что означает сам процесс образования злокачественной опухоли, влияние на лимфатические узлы и метастазы. То есть, данная система оценивает опухолевый процесс по трем критериям. Первый критерий (T) обозначает обширность самой опухоли, всего выделяется 4 степени обширности:

  1. Первая обозначает опухоль совсем маленького размера. Маленького до такой степени, что ее не видно даже на томографическом снимке, однако при биопсии раковые клетки все-таки обнаруживаются.
  2. Вторая степень – немного разросшаяся опухоль, которую можно прощупать пальцем при ректальном исследовании. Как правило, деструктивным изменениям подвергается одна из долей железы.
  3. Третья степень – размеры опухшей ткани увеличиваются, и она уже выходит за границы капсулы или семенных пузырьков.
  4. Четвертая степень – самая запущенная стадия опухолевого процесса, когда злокачественное новообразование распространяется на соседние органы и ткани.

Пораженность местных лимфатических узлов (N) в этой системе также учитывается и оценивается по четырехбальной шкале от N0 до N3. Ноль означает, что до близлежащих лимфоузлов болезнь еще не добралась.

Единица в результатах биопсии говорит о том, что деструктивные изменения тканей затронули один лимфатический узел диаметром до двух сантиметров. Уролог может прописать индекс N2, если биопсия выявила поражение двух и более лимфоузлов размером до 5 см, расположенных в непосредственной близости от опухолевого процесса.

Индекс N3 ставится в том случае, когда опухоль захватывает лимфатические узлы диаметром более 5-и сантиметров. Результаты биопсии простаты могут также включать в себя информацию о наличии метастазов в различных органах. Обозначение M0 говорит о том, что опухоль еще не распространилась за пределы больного органа. M1 обозначает присутствие больных структур ткани в лимфоузлах, костях, почках, головном мозге или в других органах.

Говоря о таком виде исследования, как биопсия простаты, нормой следует считать полное отсутствие каких-либо признаков опухолевого процесса.

Таким образом, индекс Глисона должен равняться двум, а показатели обширности опухоли, степени пораженности местных лимфоузлов и наличия метастазов должны быть равны соответственно T0, N0, M0. Тогда можно исключить вероятность присутствия злокачественных новообразований в предстательной железе.

Оценка 4 проголосовавших: 115
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here